O termo é aplicado às pneumonias que acometem crianças que não foram internadas nos últimos 30 dias, ou seja, que não estão sujeitas à colonização e ação de microrganismos hospitalares, o que torna a abordagem diagnóstica e sobretudo o manuseio terapêutico mais favorável, no entanto, em se tratando de medicina, toda aritmética, mesmo que convencionada em consenso significativo, deve ser analisada com cautela.
Afora a ressalva, a diferença entre as pneumonias atípicas primárias (PAP) e as adquiridas em comunidade (PAC), consiste basicamente na etiologia.
Nas pneumonias atípicas primárias (PAP) a etiologia é atribuída aos vírus e às Chlamydias (trachomati, pneumoniae (Chlamydophila) e a psitacci), às Bordetellas pertussis e parapertussis e ao Mycoplasma pneumoniae, que por não serem bactérias do meio hospitalar, deveriam, com o senão da atipia, integrar a lista das bactérias causadoras das pneumonias adquiridas em comunidade (PAC).
Na realidade, são definições sem implicações práticas relevantes, salvo o enfoque às crianças com internações prévias, da mesma forma que se deve dar a devida atenção às portadoras de comorbidades (imunodeprimidas) e as que estão sob tratamento imunossupressor, especialmente, considerando-se os lactentes com menos de 15 meses, que contam com a depleção imunológica própria da idade e uma baixa cobertura vacinal, além de outros eventuais aditivos agravantes à exemplo do desmame precoce e do ingresso precoce a berçários, que os tornam mais vulneráveis aos processos infecciosos recorrentes e de prognóstico menos satisfatório, quer sejam de etiologia viral (pneumonias atípicas, que teoricamente exigem um tratamento de sustentação) ou bacteriana (com antibióticos betalactâmicos com posologia elevada e tempo de administração mais prolongado).
Conforme ressaltado na abordagem das pneumonias atípicas primárias, geralmente, as infecções de vias aéreas superiores (IVAS)- os resfriados e as gripes- que são mais frequentes no inverno, precedem os quadros de infecção das vias aéreas inferiores (IVAI), como as laringotraqueobronquites e as pneumonias de etiologia predominantemente viral, mas também as de origem bacteriana, haja vista que os vírus, frequentemente, abrem as portas para as bactérias.
Valendo ser repetitivo (vide PAP- um tributo aos vírus), entre os vírus respiratórios inseridos em protocolo de pesquisa protocolar, há nítida prevalência do vírus sincicial respiratório em coinfecções múltiplas com a influenza da gripe, com o adenovírus do resfriado comum, inclusive com os 4 subtipos de coronavírus já existentes e suas novas cepas emergentes desde 2019, com a Sars-Cov-2 (Covid-19), além de outros menos propalados como o bocavírus, os enterovírus, metapneumovírus A/B, parainfluenza tipos 1, 2, 3 e 4, parecovírus, rhinovírus e do próprio Mycoplasma pneumoniae.
Quanto às bactérias, apesar de as vacinas contra o Haemophilus influenzae (hemófilo) do tipo B (HiB) e a pneumocócica que contempla até 23 dos 90 sorotipos atualmente (anos 2022) descritos de Streptococcus pneumoniae (as vacinas disponíveis são de 10- rede pública, 13- rede privada e 23 valente), esses agentes, particularmente os pneumococos, continuam sendo os principais causadores de morbidade, inclusive de pneumonia e de óbito em crianças menores de cinco anos em todo o mundo, principalmente nas de baixo e médio nível socioeconômico, que vivem em condições sanitárias precárias e não contam com uma devida assistência médica.
O estafilococo (Staphylococcus aureus) é outra bactéria ainda não passível de imunização e que ganha os holofotes, devido sua patogenicidade em comprometer seriamente os pulmões, o que poderia comprometer ainda mais esse cenário, caso sua afluência, que não deixa de ser relativa nos lactentes, principalmente nos primeiros três meses de vida, tivesse a mesma incidência dos pneumococos ou a do hemófilo.
No que concerne à prevalência das bactérias responsáveis pelos processos pneumônicos, conforme a faixa etária, a casuística assinala, nos primeiros três meses de idade, a predominância das bactérias Gram-negativas (enterobactérias), com destaque à Escherichia coli e aos estafilococos como os principais causadores de pneumonia nesse grupo.
Nos recém-nascidos (primeiros 28 dias de vida), especialmente nos primeiros 7 dias (período neonatal imediato), merecem a mesma e até mais atenção os estreptococos do grupo B, a Chlamydia trachomatis e a Listeria monocitogenes (zoonose adquirida via transplacentária de gestantes portadoras de listeriose, que tiveram a infecção subclínica, como uma gripe ou mononucleose). Nos recém-nascidos é uma infecção rara, muito semelhante à pneumonia causada pelo estreptococo do grupo B.
A ampicilina ou a amoxicilina associada com inibidores de beta-lactamase é um antibiótico cujo espectro de ação abrange os estreptococos do grupo B e a Listeria monocitogenes.
O estreptococos beta-hemolítico do grupo B de Lancefield (Streptococcus agalactiae) é um agente importante de pneumonia no período neonatal imediato (primeiros sete dias de vida), cujo padrão radiológico pode ser tanto o de um comprometimento intersticial como o das pneumonias atípicas primárias, como se assemelhar, com intensidade variável, geralmente atenuada, ao da membrana hialina (síndrome de angústia respiratória idiopática do Recém-Nato), cujo quadro radiológico característico revela imagens de hipotransparência difusa com reticulo granulado fino e broncograma aéreo.
Além dos estafilococos, outro grupo que acomete recém-nascidos, particularmente prematuros e lactentes (principalmente no primeiro trimestre de vida), geralmente com desnutrição e como complicação das diarreias prolongadas, são as enterobactérias, em especial a Escherichia coli.
Nesses casos, os raios X revelam focos irregulares de opacidade, com limites imprecisos e disseminados em ambos pulmões e o comprometimento do estado geral, comparado aos estafilococos, não deixa muito a desejar.
O tratamento proposto, para os lactentes menores de dois meses, segundo as diretrizes nacionais do momento (Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria- 2019-2021), consiste no emprego de aminoglicosídeos, mais especificamente da gentamicina (2,5 mg/Kg/ dose) ou da amicacina (7,5 mg/Kg/dose) ambas de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas.
Uma alternativa muito apropriada em substituição aos aminoglicosídeos em que pesa a sua oto-nefrotoxicidade, despontou na realidade já há alguns anos com as cefalosporinas de geração avançada.
Nesses casos, deve-se priorizar a cefotaxima em detrimento à ceftriaxona, a qual conjuga-se à albumina e disponibiliza um aumento da bilirrubina indireta (não colestática), predispondo a maiores riscos de Kernicterus (encelalopatia bilirrubiníca), principalmente se houver alguma doença de base como a incompatibilidade sanguínea materno fetal do fator Rh ou do sistema ABO, caso de deficiência por G6PD (deficiência da enzima glicose-6-fostato-desidrogenase) e em se tratando de hiperbilirrubinemia indireta (não coletática) não hemolítica (sem reticulocitose) à exemplo da Sindrome de Crigler-Najjar, particularmente do tipo I que consiste na ausência total da enzima glicuronil-transferase, não havendo pois qualquer resposta ao tratamento com fenobarbital (estimulante enzimático) na conjugação hepática da bilirrubina indireta em direta, ao contrário da variante genética do tipo II em que a ausência é parcial e o prognóstico é menos reservado. Outro exemplo que não deixa de ser fisiopatológicamente análogo à Sindrome de Crigler e Najjar tipo 2, porém, com manuseio mais satistatório, é a síndrome de Gilbert.
A partir dos três meses de idade, o protagonismo cabe às bactérias Gram-positivas (cocos), mais especificamente aos Streptococcus pyogenes (estreptococos beta-hemolítico do grupo A de Lancefield), aos pneumococos (Diplococcus pneumoniae) e aos estafilococos (Staphylococcus aureus), incluindo o hemófilo (Haemophilus influenzae do tipo B: HiB) que é considerado um coco-bacilo Gram-negativo.
Conforme já descrito, havendo nítido predomínio dos pneumococos (Diplococcus pneumoniae), seguido pelo hemófilo (Haemophilus influenzae do tipo B: HiB) que é considerado um coco-bacilo Gram-negativo.
No que diz respeito aos pneumococos, cabe um adendo de interesse maior com relação ao surgimento da Síndrome Hemolítica-Urêmica, distúrbio que na maioria dos casos se instala em pacientes com menos de 5 anos de idade e é caracterizado por anemia hemolítica (reticulocitose) e plaquetopenia e cujo alerta, portanto, pode ser prenunciado pelo aparecimento de sufusões hemorrágicas (púrpuras).
Na síndrome, ocorre ainda uma microangiopatia renal que pode ocasionar um estreitamento e até a oclusão das arteríolas e capilares glomerulares, com elevação das taxas de ureia e creatinina e um sedimento urinário revelando hematúria, proteinúria e cilindrúria hemática e/ou granulomatosa.
Embora existam risco de necrose cortical e insuficiência renal, a evolução na maioria dos casos é benigna com melhora espontânea progressiva em duas semanas e restabelecimento em aproximadamente dois meses.
*Segue uma regra de interesse prático: todos os cocos são Gram-positivos (coram-se em roxo- violáceo pelo método de Gram— nome do médico dinamarquês: Hans Christian Joachin Gram-1853-1938), exceto os do gênero Neisseria (meningitidis e gonorrhoeae) que são Gram-negativos e coram-se em róseo- avermelhado, ao contrário dos bacilos que são Gram-negativos, exceto a Listeria monocytogenes, o Corinebacterium difteriae e o Clostridium tetanii.
O leucograma nas infecções causadas por Gram-positivos tende a revelar uma leucocitose com predomínio dos neutrófilos segmentados (neutrofilia), enquanto que nas infecções causadas por Gram-negativos: uma leucopenia com neutrofilia, em ambos os casos com a presença de granulações tóxicas grosseiras e um valor elevado da proteína C reativa (PCR: sigla em inglês para designar reação em cadeia da polimerase).
No entanto, fogem à regra algumas infecções causadas por bacilos Gram-negativos, mais especificamente nas causadas pelo hemófilo (HiB), pelas Shiguellas (boydi, disenteriae, flexneri, sonnei) e nas pielonefrites causadas pela Escherichia coli, Proteus mirabilis e espécies de Klebsiella, em que o leucograma geralmente revela uma leucocitose ao invés da leucopenia esperada.
Já nos processos de origem viral as expectativas são de uma leucocitose ou leucopenia com prevalência das células linfomonocitárias (linfomonocitose) e uma PCR normal.
Com relação à bastonetose (aumento dos bastonetes), referenciada como desvio à esquerda e que infere a agudização de um processo, independentemente de ser viral ou bacteriano, os valores podem se encontrar dentro da normalidade na fase incipiente, indo na contramão do esperado, assim como os números estarem elevados numa fase evolutiva mais tardia, como resposta à solicitação medular na produção de células jovens, fugindo, pois, às expectativas.
Quanto a impressão dos marcadores inespecíficos de processos inflamatórios, tais como a proteína C reativa (PCR) e a pró-calcitonina (PCT) ou a velocidade de hemossedimentação (VHS), serem de importância na elucidação diagnóstica entre vírus e bactéria, ela nem sempre corresponde, pois existem infecções virais, à exemplo das causadas pelos rotavírus (um dos cinco tipos) e dos próprios vírus sinciciais respiratórios (quatro tipos), que cursam com valores elevados da PCR e vice-versa: infecções comprovadamente de etiologia bacteriana com valores normais da PCR.
Consequentemente, embora esses marcadores possam ser utilizados como ferramentas auxiliares, eles, principalmente a PCR, são de valia limitada na diferenciação entre a etiologia viral e bacteriana.
Na realidade, são empregados mais como um adjuvante, junto a outros recursos laboratoriais e de imagens, para avaliar a efetividade dos tratamentos, no sentido de dar sustentação à manutenção do esquema medicamentoso ou de impor mudanças, lembrando que a clínica é soberana.
Com relação à PAC, na maioria dos casos, o diagnóstico numa fase incipiente é baseado no quadro clínico e nos achados do exame físico, uma vez que as imagens radiográficas, nessa fase de hepatização (agudização), assemelham-se às da PAP (revelam um comprometimento intersticial), sem qualquer imagem de opacidade ou de consolidação.
Quanto aos exames subsidiários, valendo ser repetitivo, o leucograma, geralmente, revela uma leucocitose com predomínio dos neutrófilos segmentados com a presença de granulações tóxicas grosseiras e um valor elevado da proteína C reativa (PCR: sigla em inglês para designar reação em cadeia da polimerase), independentemente do agente implicado ser o pneumococo, o estreptococo, o estafilococo ou mesmo o hemófilo, portanto, nada esclarecedor.
A tríade clássica se faz representar pela febre, tosse e desconforto respiratório (taquipneia).
Entretanto, em determinados casos, o desconforto respiratório somente é sinalizado pelo oximetria de pulso com a determinação da saturação de oxigênio em ar ambiente < 95% e assim como a febre costuma ser alta e renitente nas pneumonias estafilocócicas, ela pode estar ausente nas infecções virais e pela Chlamydia trachomatis que acomete lactentes nos primeiros três meses de vida, nascidos de parto normal com conjuntivite e mães que apresentaram leucorreia no último trimestre de gravidez e pelas Bordetellas (pertussis e parapertussis), particularmente nos primeiros 6 e até os 15 meses de vida, devido as quatro doses da vacina preventiva contra a coqueluche (tosse comprida) não terem sido administradas (três doses aos 2, 4, 6 meses e uma dose de reforço com um ano e três meses de idade – a imunização completa envolve ainda uma segunda dose de reforço aos 4/5 anos).
Os exemplos não foram muito adequados, uma vez que o estado geral dos pacientes na maioria das PAP, subentenda-se das pneumonias atípicas primárias bacterianas, atribuídas, pois, às Chlamydias, as Bordetellas e ao Mycoplasma pneumoniae, encontra-se preservado, enquanto nas pneumonias estafilocócicas, as crianças se apresentam, invariavelmente, toxemiadas e o padrão radiológico de comprometimento intersticial que tipifica as PAP, difere aos extremos das imagens que praticamente selam o diagnóstico da pneumonia estafilocócica.
A etiologia estafilocócica é altamente sugestiva quando ocorre mudança brusca (em poucas horas) do padrão radiológico ou quando ocorre comprometimento intenso de um pulmão, geralmente o direito, com multiplicidade de imagens de opacificação ou de consolidação (derrame pleural) associadas a imagens de hipertransparência (pneumatoceles, pneumotórax).
*O piopneumotórax é considerado patognomônico da etiologia estafilocócica.
Pois então, voltando à baila, principalmente quando ocorre a presença de sibilos, lembrando que a sibilância não é perceptível em todas as crises de hiperreatividade brônquica (broncoespasmo), subentenda-se na ocasião do exame físico, assim como o desconforto respiratório nem sempre se faz evidenciar clinicamente, mas, sim, através da oximetria de pulso, muitas veze e principalmente nas agudizações, não é possível estabelecer o diagnóstico 10diferencial entre as pneumonias adquiridas em comunidade (PAC) e as PAP que assumem um perfil radiológico semelhante ao das bronquiolites dos lactentes, cujas recorrências integram os quadros da Síndrome do Lactente Sibilante (Bebê Chiador) e das crises de bronquite ou da asma à partir da idade pré-escolar, de maneira a evitar as prescrições abusivas com antibióticos.
Portanto, o ponto crucial é decidir com os dados clínico-radiológicos e com razoável margem de segurança, se a etiologia é viral ou bacteriana.
**Sobre o aspecto clínico, de maneira geral, as broncopneumonias associadas:
-Com estado toxêmico (um mau estado geral, com respiração gemente e batimento de asas do nariz, um comprometimento que deixa transparecer uma extrema dificuldade respiratória (fome de ar) e que fornece, inclusive ao leigo, a impressão de urgência e necessidade eminente de internação, até prova em contrário, a etiologia é bacteriana.
-Estado geral preservado ou pouco comprometido (febre ausente ou baixa), com antecedentes de IVAS (sem sinais de complicação bacteriana) sugere a etiologia viral.
**Quanto ao diagnóstico radiológico, as broncopneumonias bacterianas apresentam rápida tendência à localização do processo pneumônico e adquirem aspectos peculiares, que podem sugerir o agente etiológico, entre os quais:
– Consolidação: pneumococos- especialmente em lactentes com mais de 6 meses, seguido pelo hemófilo.
– Pneumatoceles: estafilococos áureos (raramente outros agentes).
– Empiema: estafilococos áureos, hemófilo (raramente).
– Piopneumotórax: estafilococos áureos (patognomônico).
– Cisurite (abaulamento de cisura): Klebsiella pneumoniae (mais em lactentes no primeiro trimestre de vida—raro).
Valendo reforçar alguns detalhes:
Nas pneumonias estafilocócicas: a toxemia é evidente e a febre renitente apesar da terapêutica adequada.
Radiologicamente as imagens de opacidades surgem e se modificam muito rapidamente (em horas), comprometendo mais severamente ou unicamente um pulmão, geralmente o direito, e frequentemente se associam à uma multiplicidade de imagens como as pneumatoceles e as de derrame pleural, em que o piopneumotórax é considerado como patognomônico.
Nas pneumonias por hemófilo e pelos pneumococos as imagens são semelhantes e podem cursar com pneumatoceles e derrame, porém, não com a frequência e a dinâmica das evoluções habituais em termos de piora clínica e da rapidez com que surgem as lesões estafilocócicas.
*Quanto aos tratamentos, na maioria dos casos, eles são direcionados aos pneumococos e hemófilo e, até o momento, as diretrizes nacionais, com o aval do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria ( número 08, 23 de Fevereiro de 2022), recomendam o emprego da ampicilina ou da amoxicilina associada ou não à um betalactâmico, a exemplo do ácido clavulânico utilizado nas fórmulas sob a forma de sais de clavulanato de potássio, que evita a degradação da amoxicilina pelas bactérias produtoras de uma grande variedade de enzimas betalactamases e no cenário atual tem-se a impressão de estarem sendo prescritos com uma frequência crescente.
Uma alternativa seria as cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona: 50/mg/Kg/dose, via endovenosa ou intramuscular de 12 em 12 horas) e as de quinta geração – ceftarolina fosamila: 15 mg/Kg/dose, via endovenosa, de 12 em 12 horas – cujo espectro de ação tem o adicional de abranger os estafilococos (Staphylococcus aureus) resistentes à meticilina (MRSA).
Nas infecções leves, fica tácito nas infecções de tratamento ambulatorial, tanto nas de vias aéreas superiores- rinossinusites, otites- como nas inferiores (pneumonias), a posologia recomendada da ampicilina, a ser administrada em intervalos de 6 em 6 horas, varia de 50/100 a 200 mg/Kg/dia, chegando até a 400 mg/Kg/dia nos casos graves (meningites).
Atualmente, a tendência é substituí-la pela amoxicilina associada ao ácido clavulânico. Nos tratamentos ambulatoriais, a dose varia de 30 até 50 mg/Kg/dia, nos de média gravidade: de 50 até 75 mg/Kg/dia e nos tratamentos em regime hospitalar ou em crianças com infecções refratárias aos tratamentos com doses mínimas/ intermediárias ou com recorrências frequentes e próximas – pacientes que frequentemente são caracterizados por uso de antibióticos nos últimos três meses e têm até dois anos de idade ou convivem com outras crianças: a posologia recomendada é de 75 até 90-100 mg/Kg/dia- obviamente que, nas crianças internadas, via endovenosa e preferencialmente de 8 em 8 horas, apesar do comodismo posológico das 12 horas.
Quanto a duração dos tratamentos, volta a tônica o empirismo, em que vai pesar a vivência profissional e não propriamente o academicismo e obviamente que o perfil do paciente, pois as recomendações variam de 5 até 10 dias, com média de 7 dias.
*Interessante ressaltar que a febre oriunda dos antibióticos se instala em torno de 7 dias da sua administração.
No que concerne a administração dos macrolídeos, eles são de primeira escolha (eleição) no combate às bactérias atípicas e estão indicados até em associação com os betalactâmicos , apesar da sua eficácia relativa para Chlamydiae, nas pneumonias suspeitas de serem causadas pela Chlamydia trachomatis nos primeiros 2/3 meses de idade e pela Chlamydophila pneumoniae nos idosos e pelo Mycoplasma pneumoniae à partir dos 5/7 anos, sem esquecer da espécie psitacci nos avicultores (independentemente da idade) e das Bodetellas, particularmente, nos lactentes mais jovens, contudo, não indistintamente como se tem observado.
A eritromicina foi o primeiro macrolídeo lançado e até hoje goza o prestígio de ser o antibiótico menos tóxico, apesar do estolato ser evitado nos recém-nascido devido à colestase intra-hepática.
O estolato de eritromicina (ilosone) é o mais eficaz, porém, o mais tóxico!! O estearato (pantomicina) é menos eficaz e menos tóxico e é o mais indicado (de escolha) para a Chlamydia tracomatis.
A dose recomendada da eritromicina é de 10 mg/Kg/dose, de 6 em 6 horas (< 2g/dia).
A dose recomendada da azitromicina é de 10 mg/Kg/ dose única (< 1,5g/ dia).
A dose recomendada da claritromicina é de 7, 5 mg/Kg/dose, de 12 em 12 horas (< 1g/dia).
Alguns autores não aconselham a sua administração antes dos seis meses, devido a sua atividade em inibir a enzima (o citocromo), denominado CYP 450, o qual é responsável pela metabolização hepática, havendo, pois, um aumento da concentração plasmática e da meia vida (manutenção do nível sérico) da medicação, o que consequentemente aumenta os riscos de reações adversas.
Particularmente, acho um período muito prolongado, haja vista que os recém-natos (RN), nessa fase de seus primeiros 28 dias de vida, apresentam uma série de processos adaptativos, entre os quais a icterícia fisiológica, definida como uma imaturidade da enzima glicuronil transferase em conjugar a bilirrubina indireta em direta e daí a coloração amarelada que atinge o pico máximo (<12 mg % no RN de Termo e >15 mg % no de pré-termo) entre o terceiro e o quinto dia no RN de Termo e no quinto até o sétimo dia no RN pré-termo, com declínio lento até aproximadamente o décimo dia no Termo e no máximo 15 dias no Pré-termo.
Curioso ainda que a duração dos tratamentos com a azitromicina é prevista para 5 dias, com ressalvas a substituição do tratamento intravenoso pelo da via oral, cuja duração, como regra geral, deve ser estabelecida a critério médico, de acordo com a resposta clínica, mas é recomendado um período de 7 a 10 dias, em concordância com os demais macrolídeos e caso não ocorra melhora transcorridas até 72 horas de instituído o tratamento ambulatorial, nesses casos, independentemente do antimicrobiano empregado, deve-se atentar para falha terapêutica, tanto no que condiz a indicação inadequada do antibiótico como pode ser devida a uma subdosagem da posologia, considerando-se ainda o não cumprimento na dinâmica de administração.
Penicilina anti-estafilócocica: oxacilina (Staficilin): dose 100-200 mg/ Kg/ dia, fracionada em 4 vezes (de 6 em 6 horas).
Resistência aos antibióticos convencionais:
*Vancomicina (vancocina) e teicoplanina (targocid): antibiótico do grupo da vancomicina.
Espectro de ação: Gram-positivos/ espectro útil: estafilococos resistentes à meticilina (MRSA) e enterococos (Streptococcus faecalis).
A vancomicina só pode ser administrada via endovenosa de 6 em 6 horas, enquanto a teicoplanina pode ser administrada também pela via intramuscular em intervalos de 24 em 24 horas.
A vancomicina, particularmente nos tratamentos que se prolongam por mais de 21 dias, exige a monitorização das concentrações séricas seriadas.
A teicoplanina não penetra no líquido cefalorraquidiano e não é removida pela hemodiálise e está praticamente contraindicada qualquer associação, particularmente com aminoglicosídeos ou com a furosemida, devido ao aumento da toxicidade em especial a dos rins.
Vancomicina: 10 mg/Kg/dose, via endovenosa, com velocidade de infusão de uma hora, fracionada de 6 em 6 horas.
Teicoplanina: 10 mg/ Kg/ dose de 24 em 24 horas, via intramuscular, indicada mais para complementar os dias de tratamento em regime domiciliar.
*Lincomicina e Clindamicina (10 mg/kg/ dose- EV de 6 em 6 horas), antigamente consideradas macrolídeos, devido seu espectro de ação abraçar as bactérias atípicas, atualmente classificadas como lincosaminas em virtude de seu espectro atingir também os anaeróbios e os esfalococos- na realidade: não são de primeira escolha (eleição) para nenhum agente. A lincomicina pode ser empregada de 12 em 12 horas nos tratamentos ambulatoriais e por ser considerada o antibiótico de melhor concentração óssea, era empregada na dose de 10 mg/Kg/dose de 6 em 6 horas, associada à oxacilina, nas osteomielites, enquanto a clindamicina ainda não deixa de ser uma alternativa associada aos carbapenêmicos (meropenens e imipenens).
Os carbapenêmicos têm um espectro de ação similar ao das cefalosporinas de terceira geração com relação ao combate das bactérias Gram-negativas, porém, nenhuma efetividade contra os Gram-positivos.
Carbapenêmicos (Gram-negativos—não atingem os Gram-positivos): 60 mg/kg/dia — Meropenem de 8 em 8 horas e o Imipenen (<2g/dia) de 6 em 6 horas.
Nas infecções com tendência à sepse, os esquemas propostos eram os das associações entre: meropenen ou imepenen ou de uma cefalosporina de terceira geração com a vancomicina ou com a oxacilina/do meropenen ou do imepenen com um aminoglicosídeo (para Pseudomonas) / do meropenen com teicoplanina/ meropenen+ daptomicina (Cubicin).
A daptomicina tem seu espectro de ação direcionado aos Gram-positvo, principalmente aos estafilococos- a dose recomendade é a de 4/6 mg/Kg/dia de 24 em24 horas.
Atualmente com o advento das cefalosporinas de última geração, a abordagem terapêutica das pneumonias necrotizantes ficou mais fácil e o prognóstico mais satisfatório, inclusive em termos de sequelas, no entanto, ainda merece atenção os derivados da piperacilina sódica/tazobactama, uma combinação de um antibiótico (penicilina semi-sintética) e um inibidor de beta-lactamase, principalmente para infecções intra-abdominais em crianças a partir dos 2 anos de idade (Tazocin da Wyeth).
Autor: Rubens Tadeu Bonomo.