O tema pode despertar dúvidas quanto à adjetivação, pois tem-se a impressão de que todas bactérias são nocivas, umas mais do que as outras e não há muito a polemizar sem considerarmos as constituintes da microbiota, ou seja, da flora bacteriana do cólon intestinal, referenciadas como as bactérias do bem e que estão disponibilizadas em produtos farmacêuticos (biológicos ativos) denominados como probióticos ou simbióticos.
A maioria dos biológicos ativos utilizam como probióticos bactérias do gênero Lactobacillus e espécies diferentes em associações que vão determinar a valência do produto.
Como exemplos de tradicionais biológicos ativos monovalentes (contendo uma bactéria) temos a Leiba da União Química que emprega o Lactobacillus acidophilus, o Floratil da Merck que utiliza o fungo Saccharomyces boulardii liofilizado (desidratado por meio de congelação brusca e, a seguir, alta pressão à vácuo) e os emergentes de 2015 do Aché: Colids (gotas) e ProVance (comprimidos mastigáveis) que monopolizam o monopolizam o Lactobacillus reuteri, um dos mais estudados (sic farmacêutica) contendo 100 milhões de unidades formadoras de colônias (UFC)—concentração mínima determinada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O Probiatop é um exemplo de probiótico polivalente, em comprimidos, que associa os Lactobacillus das espécies acidophilus, paracasei, rhamnosus e a Bifidobacterium lactis.
Aliás, essa associação parece ser padronizada aos biológicos ativos polivalentes, quer em apresentação de sachês ou comprimidos e o que varia são as UFC.
Interessante que a ANVISA não estipula a concentração máxima, muito provavelmente, devido as bactérias dos biológicos ativos serem integrantes da microbiota e não serem absorvidas. Propriedades que os isentam de efeitos sistêmicos e, consequentemente, de poderem ser administrados em qualquer idade com uma certa flexibilidade posológica, inclusive durante a gravidez e na lactação
Nas crianças com até dois anos, recomenda-se um sachê diário e acima dos dois anos: um a dois sachês diários do “simbiótico” prescrito, dissolvido no líquido de preferência (a maioria tem palatabilidade agradável e são de fácil solubilidade em temperatura ambiente), durante: a critério médico (geralmente: 3 meses).
O Yakult com seu Lactobacillus paracasei Hirata é tido como o pioneiro dos probióticos da linha láctea, consagrado como um bem feitor e já é hábito, de há muito tempo, o consumo de um flaconete diariamente.
Os biológicos ativos formulados com FOS (Frutooligossacárideos) são referenciados como simbióticos e os que não contam com a associação são designados como probióticos.
Os FOS (Frutooligossacárideos) são açúcares especiais não absorvíveis, extraídos de frutas (frutose ou levulose), porém, sem os efeitos fermentativos e que favorecem a multiplicação das bactérias da microflora, em especial das bifidobactérias do cólon e aumentam o bolo fecal favorecendo as evacuações, de maneira que que são de interesse especial nos casos de constipação e fazem as vezes do GOS (Galactooligossacárideos) das fórmulas lácteas especiais.
Alguns probióticos são monovalentes, enquanto a maioria dos simbióticos são polivalentes. As associações abrangem, em comum, os Lactobacillus acidophilus, paracasei, rhamnosus e a Bifidobacterium lactis em UFC variáveis.
Obviamente, não desdenhando a aritmética, fica a impressão dos simbióticos, devido adicionarem frutooligossacarídeos em sua composição, serem mais efetivos que os probiótico e entre os simbióticos, aplaude-se os que contabilizam um maior número de unidades formadoras de colônias e é curioso a discrepância bem significativa, pois existem os formulados com 2, 4 e até 10 bilhões de UFC, característica que cada farmacêutica procura enaltecer em detrimento ao produto dos concorrentes.
Com relação aos componentes é o que dizem, porém, nada com o devido embasamento científico:
*O Lactobacillus acidophilus é o dotado de melhor poder imunológico.
*O lactobacillus paracasei o que melhor interage com os demais elementos da microbiota.
* O Lactobacillus rhamnosus e a Bifidobacterium lactis, como sendo os de multiplicação mais rápida e de melhor adesão na mucosa do cólon.
* O Lactobacillus reuteri e os fungos (Saccharomyces boulardii liofilizado): fica-se no aguardo!
COM RELAÇÃO ÀS BACTÉRIAS VILÃS:
Nos processos infecciosos, particularmente das vias aéreas inferiores, mais especificamente das pneumopatias (bronquiolites, pneumonias atípicas primárias), a pesquisa do painel de vírus respiratórios em secreção colhida em orofaringe e nasofaringe é de importância no sentido de dar mais sustentação aos tratamentos sem o emprego de antibióticos.
O teste, com a alteração na metodologia implantada em 07/12/2017, permite detectar mais de 20 vírus responsáveis por infecção, na realidade coinfecções múltiplas, o que até então não se concebia ou se admitia com certo cepticismo.
Inclui-se, entre os patógenos inseridos em protocolo de pesquisa, os 4 tipos de vírus sincicial respiratório, o adenovírus do resfriado comum, a influenza (A, AH1N1e B) e suas mutantes anuais responsáveis pela gripe, os 4 coronavírus que antecederam as cepas variantes da Covid-19/ Sars-Cov-2, além de outros, até então menos propalados, como o bocavírus, os enterovírus, os metapneumovírus (A/B), os parainflenza (tipos1, 2, 3 e 4), o paracecovírus, o rinovírus e o próprio Mycoplasma pneumoniae que parece ser uma forma intermediária entre vírus e bactéria.
Até o momento, os microbiologistas não definiram, uma vez que existem casos certificados laboratorialmente de sua etiologia que evoluíram apenas com sintomáticos e outros que necessitaram do emprego de macrolídeos (eritromicina, claritromicina ou azitromicina).
Já com relação às pneumonias adquirida em comunidade e no ambiente hospitalar, quando, então, realmente as bactérias nocivas descortinam o cenário, tem-se o chamado painel molecular para pneumonias, que objetiva a detecção de genes de resistência bacteriana em escarro pelo método PCR multiplex em tempo real (FilmArray).
Mesma técnica e material empregados no Painel de Vírus Respiratórios, salvo a chancela FilmArray (para inglês entender) e os resultados se apresentarem travestidos da genética, o que indubitavelmente confere um efeito soberbo e dogmático de credibilidade, entretanto, além do entendimento ser nebuloso e, por isso, expresso pragmaticamente como reagente e não reagente, é oneroso e os achados do teste devem ser confirmados por cultura quantitativa e antibiograma, sobre o que não deixa de pesar a ação in vitro e in vivo, no caso: ”in genética”.
De maneira que não há como refutar a impressão do teste não ser apropriado, principalmente, quando indicado fora da faixa etária ideal e se comparado às culturas convencionais com o antibiograma de material colhido em meio específico e não saprofítico e à praticidade dos exames bacterioscópicos com esfregaço do material corado pelo método de Gram.
Segundo expresso no PAINEL MOLECULAR P/ PNEUMONIAS E DETECÇÃO DE GENES DE RESISTÊNCIA- Método: PCR multiplex em tempo real automatizada (FilmArray)- Material: escarro (Fleury).
-As bactérias analisadas são os Streptococcus (agalactiae, pyogenes e pneumoniae), o Haemophilus influenzae e os Staphylococcus aureus.
Entre as atípicas: Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e Mycoplasma pneumoniae.
Outras: Moraxella catarrhalis, Klebsiella (aerogenes, oxytoca, pneumoniae), Escherichia coli, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcences, Acinetobacter baumannii (complexo), Enterobacter cloacae (complexo).
-Os antibióticos testados: betalactâmicos (exceto ceftarolina), celalosporinas/ carbapenêmicos e piperacilina.
Os senões:
Em se tratando das pneumopatias: com exceção dos Streptococcus (pyogenes e pneumoniae), e do Haemophilus influenzae em crianças até os 3/5 anos de idade, as demais bactérias, com exceção dos Staphylococcus aureus, em casos específicos, não são agentes habituais.
*O Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo A) tem significância no período neonatal imediato (nos primeiros 7 dias de vida).
*As bactérias atípicas mais frequentes na infância que são a Chlamydia trachomatis, nos primeiros três meses de vida, e as Bodetellas pertussis e parapretussis, nos primeiros 15/18 meses de vida, não estão listadas. A Chlamydia pneumoniae, por sua vez, é um agente importante de pneumonia em idosos, acima dos 50/60 anos e o Mycoplasma pneumoniae chama atenção mais a partir da idade escolar (acima dos 7 anos). Quanto a Legionella pneumophila, ela é mais de descrição acadêmica.
*As Klebsiellas, assim com a Escherichia coli e os Proteus spp (subentende-se os das espécies mirabilis e vulgaris) são importantes agentes de infecção do trato urinário, ressalvas sejam feitas aos lactentes mais jovens (primeiros três/seis meses de idade) com gastrenterite primária e algum grau de desnutrição, que desenvolvem sepse e broncopneumonia.
Ainda com relação à Klebsiella spp, ela foi arrolada, em seus tempos áureos de alguns anos atrás, como a causadora de pneumonias resistentes aos carbapenêmicos (KPC), aliás de infecções sistêmicas graves em pacientes predominantemente adultos internados em UTIs. Na ocasião era solicitado a cultura para bacilos Gram-negativos resistentes a carbapenêmicos em swab retal. O exame inclui a pesquisa das enterobactérias, da Pseudomonas aeruginosa e do Acinetobacter baumannii.
*No tocante à Pseudomonas aeruginosa ela é um dos principais e mais temíveis agentes de infecção intra-hospitalar, colonizadora de meios úmidos como tendas de oxigênio, aerossóis e tem a propriedade de fornecer uma pigmentação azul às secreções purulentas, devido a produção de piocianina e quanto a Serratia marcences, conquanto não seja considerada uma enterobactéria clássica, ela deve ser relevada em pacientes internados, principalmente adultos imunodeprimidos, com infecções sépticas (sepse).
Em suma: não há grandes dificuldades na abordagem diagnóstica e terapêutica das pneumopatias causadas pelos estreptococos/ “pneumococos”, estafilococos e pelo hemófilo, tampouco nas causadas pelas bactérias atípicas.
O antibiótico de escolha é a penicilina semissintética: amoxicilina ou a amoxicilina associada à um betalactâmico, nos pacientes com alergia comprovada, ainda que se pesem os riscos de reação cruzada e nos casos mais graves, tem-se a ceftriaxona como excelente recurso.
Na suspeita da etiologia estafilocócica, associa-se a oxacilina ao esquema antibiótico, considerando-se ainda a disponibilidade da vancomicina/teicoplanina, clindamicina, daptomicina e mais recentemente da ceftarolina fosamila- cefalosporina de quinta geração de amplo espectro e de notável atividade contra a Pseudomonas e contra os estafilococos resistentes à meticilina (MRSA).
Portanto, a detecção como a não detecção dos genes de resistência aos antibióticos testados, além de não ter implicações práticas relevantes, não permite estabelecer uma correlação definitiva entre a(s) bactéria(s) e o(s) gene(s) detectado(s), pois espécies bacterianas não detectadas no ensaio podem estar presentes, albergando o(s) gene(s) de resistências detectados! Observação que atesta a interpretação confusa, além de onerosa do teste.
Ah! O teste inclui a pesquisa dos seguintes agentes virais: Adenovírus, Coronavírus (não inclui Sars-Cov-2), Metapneumovírus, Rinovírus/ Enterovírus, Influenza A, Influenza B, Parainfluenza, Vírus sincicial respiratório.
O exame microscópico (bacterioscópico) das bactérias:
As bactérias podem estar presentes em determinados focos de infecção e serem isoladas através do exame bacterioscópico imediato (rápido) e da cultura do material suspeito de albergá-las (colonização).
As bactérias morfologicamente, ao exame microscópico, podem estar dispostas em forma de esferas (cocos: corpo arredondado), de bacilos (em forma de bastonetes: pequenos bastões) e de espirilos (bastões recurvados, à exemplo do vibrião colérico) e estão sujeitas à colorações, por métodos diferentes, que permitem o diagnóstico do agente suspeito da infecção.
O método de coloração mais conhecido é o do médico dinamarquês Hans Christian Joachin “Gram” (violeta de genciana, lugol, água, fuccina ácida, álcool). As bactérias que se coram em azul-violáceo são referenciadas como Gram-positivas e as que se coram em róseo-avermelhado como Gram-negativas.
Como regra prática, temos que todos os cocos são Gram-positivos, exceto os do gênero Neisseria (meningitis e gonorrhoeae) e todos os bacilos são Gram-negativos, exceto os Clostridium (Tétano), Corinebacterium (Difteria) e a Listeria monocytogenes (Listeriose).
Os estreptococos são cocos dispostos em cadeia ou fileira, os estafilococos em forma de cacho de uva e os pneumococos em dupla, daí a consideração de diplococos em forma de ponta de lança. Todos, ao exame bacterioscópico, corados em azul. Os meningococos, também, são considerados diplococos, porém, na forma de feijão ou de rim e sob a coloração rósea-avermelhada, isolados no exame bacterioscópico do líquido cefalorraquiano (líquor) ou de lesões cutâneas (rashs).
Com relação ao hemófilo, ele configura como sendo um pequeno bacilo de difícil diferenciação com os cocos e daí a consideração de ser um cocobacilo (uma forma intermediária entre coco e bacilo), entretanto, Gram-negativo.
Na prática, o Haemophilus influenzae parece não ser de fácil identificação ao exame bacterioscópico e mesmo nas culturas do material suspeito de infecção, quer no líquido cefalorraquiano em se tratando das meningites de sua etiologia, assim como nas pneumonias que cursam com derrame pleural, talvez, devido à antibioticoterapia prévia relativamente comum nos processos infecciosos bacterianos incipientes primários ou de etiologia dúbia entre vírus e bactéria.
De maneira geral, provavelmente devido aos sítios de infecção e do paciente não estar sob tratamento antimicrobiano, os estreptococos são de fácil identificação aos exames bacterioscópicos de exsudato amigdaliano, da mesma forma que as enterobactérias (E. coli, Klebsiella spp e os Proteus mirabilis e vulgaris) o são nas culturas de urina e os meningococos em raspado cutâneo dos exantemas hemorrágicos associados às meningococcemias.
Valendo ressaltar que os anticorpos de origem materno, transmitidos por via transplacentária, permanecem atuantes em decréscimo paulatino, tornando-se inativos a partir dos cinco/seis meses de vida, seguem algumas características de maior interesse prático, para melhor entendimento à despeito dos:
*ESTREPTOCOCOS (Streptococcus):
Os Streptococcus são classificados de acordo com sua propriedade de produzir hemólise na placa de ágar-sangue (in vitro) em alfa- hemolíticos (produzem hemólise parcial), beta-hemolíticos (produzem hemólise total) e gama-hemolíticos (inertes).
Lancefield, baseado na existência de uma substância antigênica (um polissacarídeo denominado carboidrato C) existente na parede da bactéria, dividiu os estreptococos beta-hemolíticos em 13 grupos sorológicos definidos em A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, entre os quais destacam-se o Streptococcus pyogenes (do grupo A), o agalactiae (do grupo B) e o Streptococcus faecalis ou Enterococcus (do grupo D), o qual pode produzir hemólise do tipo alfa e beta, porém, sem implicações práticas.
Quanto aos Streptococcus do grupo Viridans, eles são alfa-hemolíticos e compreendem 5 espécies: mitis, milleri, mutans, sallivaris e sanguis.
Finalmente, os pneumococos (Diplococcus pneumoniae): eles também são alfa-hemolíticos, porém, com o diferencial laboratorial de serem sensíveis à optoquina.
Nos estreptococos beta-hemolíticos, além do carboidrato C que permitiu a classificação dos grupos sorológicos de Lancefield, encontram-se outras substâncias antigênicas, que possibilitaram a identificação de vários outros tipos sorológicos (subgrupos).
De maneira que nos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (Streptococcus pyogenes) existem as proteínas M, T e R, estas duas últimas ainda sem importância antigênica comprovada e a M, relacionada à patogenicidade da bactéria, que permitiu a identificação de 61 tipos sorológicos.
Os Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A causadores de infecção das vias aéreas superiores, com potencial nefritogênico (em comprometer os rins), mais frequentes são os M12, 4 e 1 e os da pele são os dos sorotipos M2, 46, 49, 57, 58, 60 e 61.
O organismo produz anticorpos contra essas proteínas, conferindo imunidade duradoura específica, considerando-se cada M tipo e daí a raridade da repetição de GNDA (Glomerulonefrite Difusa Aguda), causada predominantemente pelo tipo M12, o que, entretanto, já não ocorre com relação à DR, na qual estão implicados vários tipos sorológicos e daí a justificativa da adoção de antibioticoterapia profilática restrita à essa última entidade.
A DR constitui sempre uma complicação tardia não supurativa de infecção estreptocócica de garganta e muito raramente de infecção cutânea, enquanto a GNDA pode surgir como complicação de ambas, embora, também seja mais frequente após infecção de garganta (faringoamigdalites).
Os estreptococos beta-hemolpiticos do grupo A (Streptococcus pyogenes), no meio de cultura, secretam numerosas substâncias como a toxina eritrogênica, estreptoquinase, estreptolisina O (antigênica) e S, hialuronidade, desoxiribonuclease, difosfopirinonucleotidase etc.
A maioria dos pacientes desenvolve anticorpos antiestreptocócicos: antiestreptoquinase, antihialuronidase, antidesoxiribonuclease (AntiDNase), antinucleitidase, antiestreptolisina O (ASLO), cuja determinação constitui prova de infecção prévia (entre aspas) por esta bactéria.
Em nosso meio a determinação do ASLO é a mais utilizada. Os títulos tendem a ascender após 7 dias e aumentar gradativamente, atingindo o máximo em 30-40 dias para, então, decrescer lentamente.
No entanto, em certos casos, títulos elevados, em decréscimo gradativo, podem ser assinalados por meses e até por alguns anos após o surto inicial, portanto, o monitoramento isolado da titulagem não é de valia diagnóstica nem prognóstica.
Geralmente nas infecções cutâneas os títulos permanecem baixos, comparados aos das infecções das vias aéreas superiores e, curiosamente, encontram-se normais em cerca de 10% dos pacientes com antecedentes de infecção estreptocócica recente comprovada e a justificativa das respostas imunológicas diferentes, como não poderia deixar de ser, recai sobre a epigenética.
Quem é quem dos Streptococcus?
*S. pyogenes (grupo A): não são colonizadores habituais da pele, enquanto 10 a 20% das crianças os albergam na orofaringe e 2 a 5% os têm no nariz. A população de amigdalectomizados é menos portadora.
Podem causar uma série de infecções localizadas ou sistêmicas, entre as quais destacam-se a erisipela, escarlatina, celulite, impetigo, rinofaringoamigdalites, sinusites, otite média aguda, pneumonias e até (literalmente): meningite, pioartrite, endocardite, osteomielite e até septicemia.
Em síntese: são os agentes mais importantes de infecções cutâneas, seguidos pelos estafilococos nas piodermites e com relação às infecções de vias aéreas superiores, são os causadores das rinofaringites e das amigdalites e ocupam um protagonismo secundário no tocante às rinossinusites e nas otites média agudas, cedendo lugar para os pneumococos e para o hemófilo.
Em geral, as infecções respondem bem à terapêutica convencional, de maneira que o que exige mais atenção não são propriamente as complicações secundárias imediatas, mas sim os riscos de complicações tardias não supurativas (GNDA e DR) e daí a necessidade do cumprimento rigoroso, sem escapes, das prescrições medicamentosas.
*S. agalactiae (grupo B) são habitantes do ânus e da vagina (canal de parto). Agentes importantes de pneumonia nos primeiros sete dias de vida (período neonatal imediato), de meningite no período neonatal tardio (até 28 dias de vida) e de infecção do trato urinário baixo (uretrite, cistite) em adolescentes.
*S. pneumoniae (pneumococo): 70% dos adultos os têm colonizado no trato respiratório, são hospedeiros assintomáticos
Existem mais de 90 tipos sorológicos descritos até o momento, todos com potencial de causar infecções e as vacinas disponíveis combatem até 23, incluindo os 13 sorotipos mais frequentes, porém, o esquema de imunização só se completa a partir dos dois anos de idade e a proteção conferida oscila, conforme a cepa, pouco acima de 80%, portanto, os pneumococos estão longe de serem erradicados.
São senão os principais, então, os mais importantes agentes de pneumonia, de otite média aguda e de meningite em crianças até os cinco anos de idade. Dividem certo protagonismo, nos primeiro três anos/cinco, com o hemófilo e após os cinco anos com o meningococo.
*S. faecalis (Enterococus): como o próprio nome deixa implícito, são habitantes normais do trato gastrintestinal, entretanto, em determinadas situações, são responsabilizados por infecções urinárias crônicas ou recidivantes e por cerca de 15% dos casos de endocardite bacteriana.
*S. do grupo Viridans representam 30 a 60% da população bacteriana da cavidade bucal (saprófitas da orofaringe), entretanto, quando ganham a circulação podem causar endocardite, meningite e pioartrite. Raramente causam outras doenças.
90% das endocardites infecciosas são atribuídas aos Gram-positivos e os S. do grupo Viridans respondem por cerca de 50% dos casos, os enterococos por aproximadamente 15% e os Staphylococcus (aureus e albus) pelo restante.
A suspeita deve ser aventada principalmente em crianças portadoras de cardiopatia congênita ou pós-reumática (valvulopatia), submetidas à intervenção corretiva valvular ou mesmo em crianças sadias, com antecedentes de manipulação cirúrgica de amigdalas ou extração dentária, que desenvolvem sopro cardíaco associado a sintomas de comprometimento sistêmico.
Ressalvas à classificação de Lancefield com relação aos estreptococos beta-hemolíticos, porém, de interesse puramente acadêmico (sem implicações práticas relevantes):
-A atividade hemolítica está presente em bactérias patogênicas e não patogênicas.
-A classificação sorológica é aplicável somente aos estreptococos que possuem o carboidrato C na sua parede celular, sendo grande o número dos desprovidos desse polissacarídeo.
-Não inclue os estreptococos anaeróbios, ou seja, os incapazes de proliferar na presença de oxigênio, os quais, geralmente, não são dotados de atividade hemolítica e são importantes agentes de infecção ginecológica.
ESTAFILOCOCOS:
Staphylococcus (aureus, epidermidis e albus)
Essas bactérias são frequentemente encontradas na cavidade oral, em secreções de nasofaringe, no trato gastrointestinal e na pele de indivíduos sadios, caracterizando, pois, o estado de portador assintomático. Os recém-nascidos, nas duas primeiras semanas de vida, já os têm colonizado no nariz, pele e umbigo e daí os riscos de onfalite no cuidar do coto umbilical e de infecção prepucial com a circuncisão.
A patogenicidade (poder de provocar a doença) depende de fatores relacionados com o patógeno, com o hospedeiro e com o meio ambiente que ocorre a infecção.
Quanto ao hospedeiro, a maior predisposição às doenças estafilocócicas ocorre em diversas situações relacionadas à coexistência de doenças imunodepressoras, como desnutrição, diabetes mellitus, anemias aplásticas, agamaglobulinemia, leucoses, enfim: comorbidades em geral, assim como em pacientes submetidos à terapêutica imunossupressora com citostáticos, corticosteroides sistêmicos…
Já a patogenia- o mecanismo pelo qual ocorre a infecção- correlaciona-se com a produção de coagulase: enzima francamente antigênica que, na presença do fator coagulase-reagente (FCR) encontrado no plasma das crianças com idade superior aos dois anos e cuja essência é desconhecida, mas transforma o fibrinogênio em fibrina e tem, portanto, a propriedade de coagular o plasma- de acelerar a coagulação sanguínea.
Os baixos níveis do FCR em lactentes (crianças com menos de dois anos de idade) justifica a maior incidência de doenças estafilocócicas disseminadas e de empiemas nesse grupo etário, independentemente da existência de comorbidades e de tratamentos imunocomprometedores.
A grande maioria das cepas de Staphylococcus aureus produz a enzima. Os Staphylococcus aureus são, portanto, coagulase-positivos, enquanto a grande maioria das cepas de Stahhylococcus epidermidis não a sintetiza, são coagulase-negativos e daí serem, na maioria dos casos, considerados saprófitas e seu isolamento a partir de hemoculturas, via de regra, é interpretado como contaminação, no entanto, em determinadas situações podem assumir caráter patogênico.
Assim, em crianças imunodeprimidas podem causar infecções urinárias, piodermites, endocardite, septicemia e infecção do sistema nervoso central por colonizações em shunts plásticos destinados a aliviar uma obstrução da circulação liquórica em crianças com hidrocefalia, por exemplo.
Nesses casos, apesar da terapêutica adequada, quase nunca se consegue realizar a cura bacteriológica, independente do agente incriminado formador de microfilm, a menos que o material (corpo estranho) suspeito da contaminação seja substituído. Já foram descritos casos de meningite estafilocócica em recém-nascidos após o uso prolongado de cateter de polietileno.
Em suma: essa bactéria raramente causa doença a não ser que o hospedeiro esteja com suscetibilidade aumentada ou portando material estranho infectado (colonizado) no organismo.
Quanto a patologia: a característica primordial das infecções estafilocócicas é a formação de abscessos e de microfilm em próteses. Os microrganismos multiplicam-se nos tecidos lesados, acarretando um processo inflamatório agudo localizado com trombose dos pequenos vasos pela ação enzimática da coagulase, com depósito de fibrina na periferia da lesão que se torna avascular e necrótica.
Os tecidos se tornam congestos, tensos e dolorosos. A lesão se liquefaz e forma-se o pus típico, espesso e amarelo-cremoso, que exige drenagem cirúrgica imediata, uma vez que os antibióticos não penetram nos focos purulentos fechados.
Os estafilococos são agentes frequentes de infecções piogênicas cutâneas (furunculose, impetigo bolhoso, enfim: das piodermites em geral), as quais, quase sempre, constituem a lesão primária- a porta de entrada- das infecções sistêmicas. Os estafilococos em determinados casos ganham a corrente sanguínea e, através da bacteremia, podem se alojar em diversos locais (rins, pelve, articulações, sistema nervoso central e endocárdio/pericárdio- principalmente nos portadores de derivação ventrículo-atrial ou peritoneal), no entanto, os sítios secundários (os focos metastáticos) que merecem a devida atenção são os ossos (osteomielite) e os pulmões.
Parece haver consenso uníssono quanto ao piopneumotórax ser considerado senão como patognomônico, então como muito sugestivo da etiologia estafilocócica, assim como das pneumonias necrotizantes.
Adendo: toxinas são substâncias nocivas produzidas por bactérias, quando lançadas como metabólitos são referenciadas como exotoxinas e quando ficam retidas, sendo eliminadas por ocasião da sua lise, são denominadas como endotoxina e o termo “toxóide” corresponde aos produtos farmacêuticos que contém toxina inativa, no entanto, com atividade antigênica, ou seja, com potencial de produzir anticorpos (conferir imunidade). São exemplos o toxóide diftérico e o tetânico.
Algumas cepas de estafilococos coagulase-positivos, subentenda-se dos Staphylococcus aureus, além da enzima coagulase, produzem diversa toxinas, a saber:
*Toxina eritrogênica: responsável pela escarlatina estafilocócica.
*Toxina esfoliativa: responsável por vários tipos de lesão cutânea como as do impetigo (osteofoliculite), as da doença esfoliativa generalizada (síndrome da pele escaldada), da necrólise epidermicatóxica (síndrome de Liell) que é considerada por alguns autores como uma variante da síndrome da pele escaldada, assim como a escarlatina estafilocócica é tida como uma variante leve.
*Hemolisina alfa (exotoxina): capaz de provocar lise eritrocitária (hemólise) e necrose tissular que se observa eventualmente como parte dos quadros das estafilococcias.
*Leucocidina: que inibe a fagocitose pelos linfócitos.
*Enterotoxinas:
No que concerne à gastrenterite estafilocócica, ela pode eventualmente ocorrer como resultado da ingestão de alimentos contaminados por uma cepa produtora de enterotoxina, a qual poderá exercer seu efeito diarreico após um período de incubação de uma a seis horas.
A ingestão recente de alimentos suspeitos e da ocorrência simultânea de outros casos, fortalece a suspeita diagnóstica do quadro clínico, que costuma ser benigno, embora às vezes seja necessário a reidratação endovenosa (hidratação parenteral).
Já com relação a gastrenterite como consequência de um processo ativo de infecção, ela é extremamente rara e quando ocorre, resulta de superinfecção em crianças desnutridas e submetidas à antibioticoterapia maciça e prolongada que erradica a flora bacteriana normal e cujo desiquilíbrio faculta o surgimento de determinadas cepas patogênicas, que não as enterobactérias clássicas, entre as quais as de estafilococos.
Assim, afora essas situações em que se conjectura muito e pouco se conclui, a cultura deverá ser valorizada somente nos surtos em berçários principalmente de prematuros e em crianças debilitadas submetidas a cirurgia do aparelho digestivo, que estão mais sujeitas a contraírem a forma temível de enterocolite necrotizante pseudomembranosa, atribuída à toxina estafilocócica do tipo C e que, apesar dos recursos modernos (alimentação parenteral, plasma /sangue fresco total e antibióticos de quinta geração, como a ceftarolina fosamila (zinforo da AstraZeneca)), cursa com elevado índice de óbito.
Vimos que a coagulase é a enzima “relacionada com a patogenicidade” da bactéria e a outra enzima produzida pelos estafilococos coagulase-positivos de ”interesse terapêutico” é a betalactamase, também referenciada como penicilinase, cujo nome infere sua propriedade de cindir (separar) o anel betalactâmico das penicilinas e de algumas cefalosporinas, inativando-as e os Staphylococcus aureus além de serem coagulase-positivos, a grande maioria das cepas é produtora de betalactamase E DAÍ A NECESSIDADE DO EMPREGO DE UM ANTIMICROBIANO PENICILINASE – RESISTENTE, OU SEJA, DE UM AGENTE TERAPÊUTICO NÃO INATIVADO POR ESSA ENZIMA.
Haemolilus influenzae (Hib)
Os Haemolilus influenzae são cocobacilos minúsculos Gram-negativos e pleomórficos, comuns na flora da nasofaringe. As cepas encapsuladas, assim como os estreptococos, são dotadas de um polissacarídeo que permitiu classificá-las de a até f.
Quase todas infecções graves invasivas são devidas a cepas encapsuladas do tipo b e daí ser a única contida nas vacinas preventivas, que integram o Programa Nacional de Imunização, as demais são extremamente raras.
As cepas não encapsuladas (não tipáveis), no entanto, têm sido responsabilizas por doenças crônicos dos pulmões e dos ouvidos (otites crônicas), porém, não há implicações do ponto de vista terapêutico, uma vez que as cepas encapsuladas- tipáveis- como as não encapsuladas, são sensíveis aos mesmos antibióticos.
Vale o adendo, conforme já ressaltado e apesar dos anticorpos séricos normais, de origem materna, permanecem atuantes em decréscimo, até desaparecem por volta dos cinco/seis meses e do esquema básico das vacinas preventivas serem aplicadas aos 2, 4, 6 e 15 meses de vida (primeiro reforço), os hemófilos são causadores importantes, subentenda-se o do tipo b (Hib), na idade de um mês até os cinco anos (principalmente até os três anos) de meningite e epiglotite (entre os dois e os sete anos) e de outras doenças como pneumonias e celulites (periorbitária e facial), geralmente secundárias por disseminação hematogênica de infecções das vias aéreas superiores (nasofaringites/rinossinusites/otites) ou por traumas e que podem inclusive, devido à bacteremia, ocorrer em outros sítios, inclusive simultaneamente sem caracterizar os quadros de sepse.
Outra observação de interesse diz respeito às imagens radiológicas em comum entre as pneumonias causadas pelos pneumococos, pelo hemófilo (Hib) e pelos estafilococos coagulase-positivos, nas quais pode ocorrer imagens de opacidades associadas às de consolidações: de derrame pleural (empiema), como também de pneumatoceles, no entanto, quando se instalam abruptamente em multiplicidade, é mais provável em se tratar dos estafilococos, principalmente quando o estado geral do “pequeno” paciente estiver muito comprometido (toxemiado: dispneico, gemente, com batimento de asas do nariz) e não pairam dúvidas, em se tratando de pneumonia necrotizante ou com piopneumotórax.
Alguns diferenciais importantes a memorizar:
Porta de entrada dos estafilococos (“piodermites”, IVAS), estreptococos (amigdalite, rinofaringite), pneumococos (IVAS), hemófilo (OMA/ rinossinusites).
Faixa etária: estafilococos: predominam nos primeiros dois anos-lactentes), hemófilo: predomina no segundo semestre de vida, incidência diminui gradativamente a partir dos dois/três anos e praticamente desaparece após os cinco anos, pneumococos: predominam após os dois anos.
Nas pneumonias, abaixo dos dois anos de idade, as imagens de opacificações são as mais frequentes. Nas de etiologia estafilocócica, principalmente nos lactentes mais jovens, frequentemente, ocorre comprometimento muito mais intenso de um pulmão (geralmente o direito) que o outro, o qual costuma ser poupado.
Outras características: mudança brusca do padrão radiológico, em poucas horas, com a instalação de uma pluralidade de imagens. A evolução é aguda, ao contrário das pneumonias causadas pelo hemófilo e pelos pneumococos, que costumam ter uma evolução subaguda- as pneumatoceles e o derrame pleural embora também possam se fazer presentes, as imagens, via de regra, surgem mais tardiamente, não no curso imediato da infecção e não se observa a riqueza (a multiplicidade) de imagens que se evidencia nas pneumonias estafilocócicas.
Estado geral comprometido (toxemia): estafilococos.
Já as imagens de opacificações arredondadas (pseudo tumorais), de densificação (consolidação ou velamento) lobulares ou segmentares são mais sugestivas da etiologia pneumocócica.
Neisseria meningitides (meningococos)
As bactérias do gênero Neisseria são diplococos, Gram-negativos, em forma de feijão ou de rins. A maioria destes diplococos é encontrada normalmente na nasofaringe. A Neisseria meningitidis (meningococos) e a gonorrhoeae (gonococos) são os agentes mais comuns de infecções, enquanto as outras espécies são agentes esporádicos, com alguma ressalva à Neisseria catarrhalis que se encontra envolvida em infecções leves de vias aéreas superiores e é de boa responsividade à maioria dos antimicrobianos.
Cerca de 2 a 4% das pessoas sadias são portadoras de meningococos na nasofaringe. As enfermidades meningocócicas ocorrem pelo contato direto através de gotículas respiratórias transmitidas de pessoa para pessoa, são mais frequentes no inverno e na primavera e cerca de 75% das infecções ocorrem em crianças com menos de 10 anos de idade, em geral acima dos cinco anos, sendo rara antes dos dois meses devido aos anticorpos maternos adquiridos via transplacentária.
Após um período de incubação de dois a sete dias, os meningococos da nasofaringe disseminam-se pela corrente sanguínea (meningococcemia) aos diversos órgãos, em especial para as meninges, glândulas supra-renais e pele, mas também para as articulações, pulmões, coração, ouvidos, olhos, eventualmente em outros sítios, onde poderá ou não exercer sua ação devastadora.
As manifestações clínicas, portanto, variam, mas predominam os sintomas de irritação meninge ou de um quadro com falência múltipla de órgãos decorrente da meningococcemia fulminante que é a forma mais grave da septicemia, às vezes, precedidos por sintomas de comprometimento geral inespecífico, simulando um processo viral com febre, calafrios, artralgia e cefaleia ou até mesmo um processo febril de origem obscura.
O ponto de localização mais comum da meningococcemia são as meninges. Na meningite, as sufusões hemorrágicas cutâneas e o choque não são manifestações tão notáveis quanto na septicemia (meningococcemia fulminante), inclusive a coagulação intravascular disseminada (CIVD) que constitui a fase terminal do choque séptico.
A literatura mundial descreve que nenhum agente infeccioso é capaz de levar à óbito com tamanha rapidez quanto os meningococos.
A meningococcemia grave, frequentemente, é precedida por um exantema petequial e enantema de mucosas, que surgem após um a dos dias de sintomas de IVAS (febre, artralgia), às vezes, associados a sintomas gastrintestinais ou apenas apresentar-se com febre isolada de origem desconhecida.
O exantema da meningococcemia pode ser eritematoso, máculo-papular, papular, petequial ou, caracteristicamente, hemorrágico (purpúrico) com petéquias e equimoses. O exame bacterioscópico do esfregaço cutâneo, corado pelo método de Gram, pode revelar os meningococos em contraste com um LCR absolutamente normal. Não é incomum se isolar meningococos no exame bacterioscópico a partir de um líquor (citológico e bioquímico) normal, obtido no início da doença.
Da mesma forma, o exame do líquor (líquido cefalorraquiano) pode estar normal 6 a 8 horas de iniciado os sintomas/sinais meníngeos, impondo, além da hemocultura que pode confirmar a meningococemia, uma segunda punção lombar transcorridas até 12, no máximo 24 horas.
Prognóstico- poucos sobrevivem (o surgimento precoce do exantema é um mal presságio). A maioria dos casos fatais está relacionada com a Síndrome de Waterhouse-Fridericksen- necrose hemorrágica de supra-renais – achado de necrópsia.
AS VACINAS CONTRA A MENINGITE MENINGOCÓCICA
As vacinas preventivas são as contra o tipo B e a quadrivavalente que combate os tipos ACWY-25.
*Vacina tetravalente contra os tipos A, C, W e Y administrada aos 3, 5, 12 meses de vida e um reforço entre 11 e 13 anos. Pode ser administrada em adultos de qualquer idade, em dose única.
*Vacina recombinante contra o tipo B, utilizada no esquema de duas doses com intervalo de um mês entre elas, inclusive para os adultos com idade até os 50 anos.
No momento, em todas as regiões do país, o meningococo do tipo B é o mais prevalente em crianças até 9/10 anos de idade e o segundo do ranking em adolescentes e adultos.
No entanto, em julho de 2022, a Secretaria Municipal da Saúde identificou a ocorrência de um surto de meningite meningocócica pelo tipo C em dois bairros da cidade de São Paulo (Aricanduva e Vila Formosa) e despertou atenção que a grande maioria dos casos atingiu adultos, inclusive com dois óbitos.
A Secretaria da Saúde, então, passou a vacinar moradores, estudantes e trabalhadores da região, com idade entre 3 meses e 64 anos e todos os profissionais da saúde, independentemente da idade, com a vacina contra o meningococo do tipo C.
Além da proteção contra a doença invasiva, a vacina tem a capacidade de evitar a colonização assintomática da orofaringe pelo meningococo, diminuindo os riscos de transmissão dentro do domicílio, escola e dos ambientes de trabalho e social, com grande impacto na epidemiologia da doença.
Convém lembrar que um número significativo de casos de meningite se assenta em dados liquóricos de interpretações dúbias em diferenciar os processos de etiologia viral dos bacterianos e outros com características clínicas e laboratoriais de infecção bacteriana, porém, que não tiveram o agente etiológico identificado, o que pode falsear os dados estatísticos com relação à prevalência da etiologia bacteriana e na diferenciação com a viral.
Autor: Rubens Bonomo