Curioso algumas doenças cursarem com pouca responsividade ou mesmo refratariedade aos tratamentos instituídos corretamente ou com recorrências frequentes e próximas deixando entrever uma cronicidade embutida.
Os lactentes (primeiros 2 anos de vida) e pré-escolares (dos 2 aos 7 anos de idade) mais jovens, em especial os que não foram amamentados com leite materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida e que ingressaram precocemente em berçários, particularmente os portadores de comorbidades (doenças imunodebilitantes) ou que estão sob tratamento imunossupressor, estão mais vulneráveis às infecções em geral.
A infecção de ouvido- otite média aguda (OMA)- é uma das afecções mais frequentes devido a maior predisposição às infecções, mas, em se tratando dos ouvidos, em virtude das características anatômicas do aparelho auditivo nessa faixa etária que facilitam as otites.
Aliás, as otites dividem o protagonismo com as rino-sinusites (secreção mucopurulenta nasal ou retronasal), inclusive com relação aos mesmos agentes etiológicos.
O diagnóstico da OMA é realizado através da otoscopia ao revelar perda dos reflexos luminosos e dos relevos anatômicos e caracteristicamente membrana timpânica congesta e edemaciada, às vezes: abaulada (tímpano abaulado). Nesses casos, principalmente quando depois de 72 horas de tratamento antibiótico persiste a febre e a dor de ouvido é intensa, está indicada a miringotomia (incisão da membrana do tímpano nas inflamações agudas do ouvido médio) ou a meringocentese (perfuração) e a paracentese (drenagem ou punção esvaziadora).
*A compressão dolorosa do tragus é um sinal enganador, mas, cá entre nós, ajuda.
Em casos severos, com processo inflamatório intenso, pode ser necessário o RX da mastóide (osso temporal) para pesquisar uma oto-antrite (mastoidite). A tomografia sem dúvidas é de maior acurácia, inclusive com relação ao diagnóstico incipiente de sinusite nos lactentes, mas pode ter o inconveniente do procedimento anestésico.
Já o diagnóstico da rinossinusite é clínico e corresponde ao diagnóstico radiológico das sinusites, porém, os raios X dos seios da face somente podem demonstrar o velamento comprobatório da sinusite após os dois anos, quando se encontram aerados.
Apesar de as vacinas preventivas contra os pneumococos e contra o hemófilo, eles continuam sendo os agentes mais vezes incriminados. As estatísticas assinalam que os pneumococos (Streptococcus pneumoniae) respondem por cerca de 70% dos casos, o hemófilo (Haemophilus influenzae) por 25% e o estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes): 5%.
A partir dos 5 anos, ao contrário dos Streptococcus pyogenes (estreptococos) e especialmente dos Streptococcus pneumoniae (pneumococos), o hemófilo deixa de marcar presença significativa.
Aliás, acima dos 5 anos as infecções de maneira geral já não são tão frequentes e as OMAs não fogem às regras, salvo em condições especiais como nos praticantes assíduos de natação que não utilizam protetores auriculares.
Portanto, com as devidas ressalvas, a otite média aguda é considerada persistente, assim como a maioria das infecções das vias aéreas superiores, quando não há melhora transcorridas 72 horas de instituída a terapêutica antimicrobiana ou quando os sintomas reincidirem até 7 dias após o término do tratamento. Circunstâncias que impõem a necessidade de se rever o esquema antibiótico e/ou averiguar falhas (escapes) no cumprimento da prescrição.
Com relação às recorrências, convencionou-se, com o senão da aritmética, a ocorrência de 3 infecções em 6 meses ou mais de 4 otites em um ano. Valendo ser repetitivo com a otoscopia revelando perda dos reflexos luminosos e dos relevos anatômicos ou, caracteristicamente, a membrana timpânica congesta e edemaciada e, às vezes, abaulada.
Não confundir com a otite externa eczematosa, que é uma reação da pele do pavilhão auricular relativamente frequente nos primeiros meses de vida, quase sempre de origem alérgica alimentar (Alergia às Proteínas do Leite de Vaca) ou medicamentosa ou de contato. A otoscopia revela descamação da pele do conduto auditivo e membrana timpânica hiperemiada, as vezes brilhante e fina. É frequente a presença de eczema seborreico ou reações eczematosas em outras regiões do corpo e a criança demonstra prazer ao passar os cotonetes nos ouvidos.
Nas recorrências, conforme já enfatizado: com o senão da aritmética, é prudente investigar a alergia aos agentes inalatórios (rinite) e a coexistência de alterações estruturais (problemas anatômicos) que estejam condicionando as reincidências, à exemplo da hipertrofia das adenoides, popularmente conhecida como carne esponjosa: espécie de amigdala localizada atrás do nariz que reduz o espaço entre o nariz e a faringe (nasofaringe), obstruindo a passagem de ar e daí a respiração oral e suas complicações.
Ao meu ver, a videonasofaringolaringofibroscopia é o procedimento otorrinolaringológico que mais se adequa para essa avaliação, inclusive para verificar o comprometimento das vias aéreas superiores decorrente do refluxo gastroesofágico (edema e hiperemia de aritenóides denotando a presença de refluxo laringofaríngeo).
Se a hipertrofia for superior a 75%, o tratamento é cirúrgico (adenoidectomia) e não há idade mínima para essa intervenção, que costuma dar bons resultados, exceto em alguns casos quando ocorrer um quadro alérgico associado, em que existem riscos de as adenóides se hipertrofiarem novamente, contudo, de maneira não significativa.
Ressalta-se que a adenoidectomia não implica necessariamente na cirurgia das amígdalas (amigdalectomia) e vice-versa. A operação das amígdalas, teoricamente, mais uma vez com o senão da aritmética, tem indicação quando ocorrer mais de 5 infecções (amigdalites) por ano, durante dois anos consecutivos e, salvo condições especiais, somente após os três anos de idade.
No que concerne à rinite alérgica, estima-se que acometa cerca de 25 % das crianças e 30% dos adultos e quanto aos sintomas, eles se apresentam com variáveis, inclusive com relação à intensidade, através de epistaxes (sangramento nasal), geralmente unilateral, obstrução nasal, coriza, coceira no nariz, extensiva às pálpebras nas rinoconjuntivites e riscos consideráveis com relação à ceratocone (deformação coniforme da córnea) e ouvidos (otite externa eczematosa), afora o “bruxismo”: dormir apertando e rangendo os dentes, cujo resultado final, além da cefaleia, é o desgaste dos dentes e a deformação da arcada dentária e todas suas implicações não restritas à estética, mas também as de ordem emocional.
CONSEQUÊNCIAS DA RESPIRAÇÃO ORAL:
Não respirar predominantemente pelo nariz implica em receber um ar impróprio, que não foi filtrado, limpo, umidificado e aquecido na temperatura ideal de 36 graus centigrados. Crianças que respiram pela boca, geralmente, roncam, têm a voz anasalada (de batata quente na boca), babam demais, sofrem crises de apneia, têm mais infecções de garganta (faringites e laringites), de ouvido (OMA) e gripes. Por acumularem secreção retronasal, há maior predisposição às rinossinusites e a terem hálito forte (halitose), muitas vezes, erroneamente atribuído a problemas gástricos.
*Deformidades na arcada dentária: a respiração oral, nos casos mais graves ou arrastados, provoca um crescimento mais verticalizado do crânio, predispondo a formação de um palato (céu da boca) em forma de ogiva (como um “V” invertido) e um estreitamento dos maxilares com diminuição do espaço destinado à erupção dentária. O resultado final é um queixo com aspecto afilado ou pontudo, boca pequena e dentes oclusos, que só rompem a gengiva por meio da intervenção cirúrgica ou ficam encavalados, obrigando o uso prolongado de aparelhos ortodônticos para não afetar o crescimento dos dentes circunvizinhos. As visitas ao dentista serão corriqueiras, em virtude da maior suscetibilidade às cáries. Futuramente, além do problema estético, serão fortes candidatos à “mordida cruzada”, causa importante de dores de cabeça de difícil abordagem clínica, devido, às vezes, ser confundida com enxaqueca e tratada como tal, porém, sem êxito.
*No sono: a respiração oral pode ser a responsável por um sono agitado que nunca atinge o estágio mais profundo do repouso absoluto e algumas noites mal dormidas causam uma série sem fim de problemas cognitivos e na socialização. Dificuldades para memorizar e até mesmo nos afazeres mais simples, com prejuízo no rendimento escolar e nas atividades físicas e, daí, as cobranças familiares e, consequentemente, as oscilações do humor, a bipolaridade com momentos de apatia e de irritabilidade que comprometem o convívio social.
* Na alimentação: a deformidade na arcada dentária prejudica toda a dinâmica da digestão, pois fica mais cansativo mastigar e consequentemente engolir os alimentos de consistência mais sólida devidamente triturados, com riscos da comida ser recusada quando não estiver bem pastosa ou liquefeita. Casos em que a criança aceita muito pouco ou recusa sistematicamente alimentos sem ser o leite.
A falta de estímulo à mastigação tende a se intensificar fazendo com que as crianças adquiram o hábito inadequado de receber qualquer alimento na mamadeira ou comer com a boca aberta engolindo ar, abrindo as portas para os arrotos e a flatulência.
A diminuição do olfato, comum nesses casos, pode acarretar uma diminuição ou falta de apetite, pois tudo fica sem gosto ou com sabor estranho. Em crianças maiores, essa falha na mastigação pode ter efeito contrário, ou seja, o de engolir rápido e isso diminui a sensação de saciedade, fazendo com que comam mais que o necessário, cujo epílogo será de uns quilinhos a mais na balança, caso os gastos energéticos, através de exercícios, não forem suficientes para estabelecer um equilíbrio.
*No falar: muitas das crianças têm um vocabulário pobre, não compatível com a idade e/ou falam errado, com tendência a repetir palavras, o que não deixa de ser um estímulo à gagueira.
*Apneia do sono- Um tributo especial a parada momentânea da respiração por mais de dez segundos:
É descrito que até cinco episódios/hora de apneia de curta duração, com ressalvas à aritmética, não causam problemas. Na maioria das vezes, a pessoa, quando acorda, retoma a respiração e volta a dormir como se nada tivesse acontecido.
Em determinados casos, as pessoas não chegam a perder a respiração, mas fazem muita força para respirar e acordam.
Há polêmica quanto às suas causas. Alguns, como não poderia deixar de ser, centralizam a origem do problema na genética, enquanto outros dão mais importância à rinite alérgica associada a hipertrofia das adenoides e nos lactentes, muito provavelmente, são os refluxos gastroesofágicos que constituem a principal causa de apneia.
A apneia pode surgir nos primeiros dias de vida e está relacionada com aproximadamente 20% dos casos de morte súbita. É mais rara em crianças com alimentação materna exclusiva, pois a sucção estimula a respiração.
A grande vilã, no entanto, é a obesidade que estabelece uma reciprocidade em poder tanto piorar a apneia, como ser agravada por ela, pois o fato de dormir pouco diminui os níveis enzimáticos de leptina que controla a sensação de saciedade (aumento da grelina) e o resultado final é algumas colheradas à mais de comida e uns quilinhos à mais na balança.