AS ALERGIAS E OS ANTI-ALÉRGICOS: HISTAMÍNICOS & LEUCOTRIENO

Não é preciso buscar sarna para se coçar!

A histamina é uma substância derivada de um aminoácido chamado histidina. É um componente proteico que exerce várias funções para estabelecer a homeostasia do organismo e manter a fisiologia orgânica. É considerada um potente mediador, produzido e estocado pelas células de defesa (células do sistema imunológico hematopoiético), principalmente nos leucócitos basófilos, também chamados mastócitos. É liberada na corrente sanguínea em quantidade proporcional ao estímulo antigênico (provocação).

Na corrente sanguínea, a histamina se une a elementos de natureza ainda não bem definida, mas presumivelmente de origem proteica, denominados receptores. Essa conexão é necessária para que a histamina possa exercer sua ação multidisciplinar, que envolve a regulação do sistema imunológico medular, a digestão e até o controle do sono.

É um mediador neurotransmissor fundamental para o bom funcionamento do sistema nervoso central. Além de participar das contrações de alguns músculos, como os dos brônquios, estômago e útero, tem considerável efeito vasodilatador nas ramificações capilares, dilatando os vasos sanguíneos de finíssimos calibres (microscópicos) que ligam arteríolas às vênulas, onde fluem sangue arterial e venoso, e que se evidencia com o rubor (eritema) facial.

Além da ação vasodilatadora periférica, a histamina estimula a secreção ácida (produção de ácido clorídrico) e tem um papel relevante nos processos alérgicos inflamatórios. Daí o termo diagnóstico de mastocitose, empregado nas urticárias clássicas em deferência aos mastócitos.

Nesses casos, a histamina, liberada em maior quantidade na corrente sanguínea, promove, junto a seus receptores, sintomas alérgicos de rinite, rinoconjuntivite, asma e/ou de comprometimento cutâneo, como a dermatite atópica (DA), cujos paradigmas são os eczemas que frequentemente se instalam logo nos primeiros meses de vida e as urticárias em idade mais avançada.

A interpretação de mediador e de receptor é um tanto confusa/ambígua, uma vez que o termo mediador, no sensu latu, significa quem intermedia ou o que intervém, que medeia, geralmente, para conciliar, e receptor o que ou quem recebe. Na questão, a histamina é quem recebe o estímulo alergênico (a provocação), configurando-se como um receptor e não propriamente o mediador. Enquanto isso, a substância ou o elemento que estimula e catalisa sua ação é referenciado como receptor, ao invés de mediador. É uma inversão de papéis, mas que não compromete a essência da abordagem diagnóstica das manifestações alérgicas e da terapia dos anti-histamínicos.

Em suma: a definição de mediador corresponde aos elementos ou substâncias que são sintetizadas e armazenadas pelas células de defesa do sistema hematopoiético (mastócitos ou basófilos) e liberadas em maior quantidade como resposta a determinados distúrbios (provocações). No entanto, para exercerem sua ação, dependem de uma conexão, de mecanismo oculto, com outros elementos de natureza ainda não estabelecida, referenciados como receptor(es). Daí a conexão: mediador-receptor-mediador (histamina)-sintomas.

Quanto à natureza dos receptores ser proteica ou lipídica e, principalmente, no que concerne ao mecanismo de conexão com seus respectivos mediadores para precipitarem os sintomas de sua atividade, conjectura-se muito e pouco se conclui.

A título de curiosidade, a cóclea da orelha interna conta com cerca de 16.000 receptores relacionados na detecção de estímulos sensoriais do ambiente. O olho humano possui cerca de 126 milhões de receptores sensitivos, e a complexidade se estende aos receptores adrenérgicos, colinérgicos, muscarínicos e assim por diante.

Dependendo da predisposição (epigenética) de cada paciente e em resposta às provocações alergênicas, quer sejam de alguns alimentos e medicamentos, da picada de insetos ou de agentes inalantes como a poeira, ácaros (Blomia tropicalis, Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae), fungos, gramíneas (pólens) e pelos de animais, a histamina é produzida e liberada na corrente sanguínea em maior quantidade. Ao se conectar com quatro tipos de receptores, referenciados como RH1, RH2, RH3 e RH4, ela é estimulada a exercer seus efeitos.

Os receptores H1 são os responsáveis pelos sintomas das doenças alérgicas e os receptores H2 pela ação estimulante na produção de ácido clorídrico. Já os RH3 e RH4, por estarem sob um ostracismo literário, pressupõem-se que estejam numa esfera especulativa de atuação indefinida e de importância secundária.

Os inibidores (antagonistas) dos receptores H1 são os anti-histamínicos, e os do H2 são os antiácidos derivados da extinta ranitidina (Antak, Label) e da recente (anos 2024) famotidina (Famox/Aché). Os anti-histamínicos de primeira geração são inibidores principalmente dos receptores H1 e secundariamente dos H2, assim como os antiácidos derivados da famotidina são inibidores dos receptores H2, mas também dos receptores H1.

Quanto ao termo antagonista, diz-se de um fármaco (princípio ativo das medicações) que inibe a ação de um outro. A designação também é empregada a um músculo com efeito contrário ao de um outro.

Com relação ao fármaco, ele diz respeito ao princípio ativo dos medicamentos, à substância que garante a sua eficácia. Antídoto corresponde às medicações utilizadas, em caráter emergencial, para inativar outras nos casos de superdosagem ou de intoxicação (no “lato sensu” significa contraveneno).

No caso, a histamina assume o papel de mediador e os anti-histamínicos como antagonistas seletivos dos receptores H1 de histamina (RH1). Ou seja, eles inibem/bloqueiam a conexão (união) da histamina com esses receptores e não propriamente a síntese, estoque e a liberação de histamina, que são de competência das células imunológicas sanguíneas.

Dessa forma, os anti-histamínicos combatem indiretamente a ação histamínica, diminuindo a intensidade e a duração do escore total dos sintomas relacionados com as doenças alérgicas, porém, não a causa, que exige uma investigação diagnóstica nem sempre elucidativa, considerando-se os resultados falso-negativos dos exames destinados ao rastreamento dos agentes envolvidos na reação alérgica (Immunocap: antigo Rast, Prick test – teste de escarificação percutâneo).

A causa, uma vez não detectada, pode justificar não somente a fraca responsividade aos tratamentos anti-histamínicos e as evoluções muito prolongadas, como também as recorrências dos sintomas logo após a suspensão da medicação e se apresentar com suas variáveis escores, tais como:

• Rinite sazonal (polenose) ou perene (ácaros) ou rinoconjuntivite: espirros, coriza (rinorreia), congestão, prurido nasal e ocular, lacrimejamento e vermelhidão.
• Asma: crises recorrentes de tosse, chiado no peito e/ou desconforto respiratório principalmente aos esforços (exercícios).
• Urticária: lesões pápulo-eritematosas pruriginosas da pele. A asma, a rinite e a dermatite atópica (DA) são exemplos das doenças crônicas recorrentes mais comuns, uma vez a causa não sendo identificada e que, não fugindo às regras, manifestam-se na infância, mas também na idade adulta. A DA frequentemente se manifesta logo nos primeiros meses de vida. A rinite e a asma, geralmente, a partir dos 2 anos e suas eventuais complicações são respectivamente as impetiginações (celulites), as rinossinusites e as pneumonias.

Algumas casuísticas, em que há de se computar os erros diagnósticos e os casos não veiculados que falseiam os resultados, assinalam que aproximadamente 20% da população pediátrica, já nos primeiros meses de vida, apresenta dermatite atópica em sua forma leve, moderada ou grave, graças particularmente à APLV (Alergia às Proteínas do Leite de Vaca) e que cerca de 30% dessas crianças apresentarão asma e/ou rinite a partir dos 2 anos de idade, caracterizando a chamada marcha atópica.

Estima-se que cerca de 10% da população mundial, com idade até os 18 anos, tenha problemas alérgicos das vias aéreas superiores (rinite) e/ou inferiores (asma), causados por inalantes (poeira doméstica, ácaros, fungos, pólens (gramíneas) e/ou pelos de animais).

Com relação à DA, ainda que incida bem mais frequentemente nas crianças, também pode surgir primariamente com suas variáveis manifestações cutâneas na idade adulta, sob uma casuística dançando entre 2% até 10%, sendo causada por medicamentos, especialmente pelos anti-inflamatórios não esteroides (AINE), picadas de insetos e alimentos, principalmente os frutos do mar (camarões).

Embora a DA tenha uma incidência estimada em cerca de 20% da população infantil, um percentual discrepante dos 2% até 10% dos adultos, observa-se que as reações mais graves, que se fazem acompanhar com sintomas sistêmicos, ocorrem principalmente nas crianças e as que têm uma evolução mais arrastada, muitas vezes, acima de 4 semanas, que são pouco responsivas e até refratárias aos tratamentos anti-histamínicos convencionais ou que cursam com fases de melhora seguidas por recaídas frequentes e não que sejam necessariamente muito próximas, mas que, por conseguinte, tendem à cronicidade, são mais comuns nos adultos.

Enfim, são achados estatísticos que não comprometem a essência do artigo, que objetiva ponderar sobre a eficácia e segurança dos anti-histamínicos e estabelecer um protagonismo entre esses paliativos, classificados em duas gerações.

Anti-histamínicos de Primeira Geração

São os mais antigos, também chamados clássicos. Por serem lipofílicos (que se dissolvem em lipídios), atravessam facilmente a barreira hematoencefálica (passagem difusa de substâncias do sangue para o sistema nervoso central) e podem causar sedação, seu principal efeito colateral. Como são rapidamente absorvidos e metabolizados pelo fígado, sua ação se instala rapidamente, entre 15 e 30 minutos. Entretanto, a duração do seu efeito (a biodisponibilidade, sua meia-vida) é de curta duração, cerca de 4 até 6 horas, o que tem o inconveniente de exigir a administração de até quatro doses diárias.

A maioria dos laboratórios farmacêuticos, como o Aché, informa que por motivos estratégicos está descontinuando definitivamente a produção e a comercialização dos anti-histamínicos de primeira geração.

Os que ainda sobrevivem, talvez, devido aos seus efeitos anticolinérgicos e por serem os mais conhecidos, são os derivados da dexclorfeniramina (maleato de), comercializado com o nome Polaramine da Mantecorp, os derivados da hidroxizina (Dicloridrato de): Hixizine (TheraSkin), Pergo (Eurofarma) e os derivados da difenidramina (Cloridrato de) disponíveis com os nomes comerciais de Benadryl (Pfizer), Benatux (Cifarma), Benalet (Johnson & Johnson), Histamin (União Química). Alguns ainda são encontrados em comprimidos de 25 mg, xarope de 12,5mg/5ml, pastilhas e na forma de loção, geralmente, em associação com outras substâncias como calamina e cânfora e que eram conceituadas, principalmente para queimadura solar, com os nomes de Caladryl, Calamyn. A posologia para crianças com mais de 2 anos é de 2,5 ml a 5 ml e acima dos 12 anos: 5 a 10 ml.

Na forma de pastilha, devido à logística de administração, para crianças acima dos 12 anos: uma até, se necessário, duas pastilhas, com intervalo de no mínimo uma hora (máximo: 8 pastilhas diárias), deixando-se dissolver completamente na boca. Loção/gel/creme ou aerossol (spray) – devido à toxicidade da cânfora, somente para crianças acima dos 2 anos de idade e uma aplicação na região afetada da pele, de 3 a 4 vezes, por no máximo 7 dias. Essas restrições, talvez, sejam o motivo da descontinuidade da produção.

A verdade é que os anti-histamínicos de primeira geração estão sendo progressivamente preteridos pelos de segunda geração, devido ao comodismo posológico de uma dose diária e, teoricamente, pelos menores riscos de efeitos colaterais sistêmicos, salvo nos casos que se pretende estabelecer um efeito anticolinérgico e quando em associação com a betametasona, um derivado sintético da prednisolona, que reúne seu efeito anti-inflamatório e antialérgico com a ação anti-histamínica da dexclorfeniramina e está disponível em alguns produtos comerciais com os nomes de Kóide D (Momenta/Eurofarma), Celestrat (União Química), Celestamine (Mantecorp)… teoricamente recomendado para crianças com mais de 2 anos de idade.

Apresentação em comprimidos e xarope contendo (cada 5 ml) 2 mg de dexclorfeniramina e 0,25 mg de betametasona.

• >2 anos < 6 anos: 1,25 a 2,5 ml, três vezes ao dia.
• >6 anos < 12 anos: 2,5 ml a 5 ml, três vezes ao dia – dose máxima de 20 ml dia, em três tomadas.
• > 12 anos: 5 a 10 ml, três vezes ao dia – dose máxima de 40 ml ou 8 comprimidos/diários), em três ou quatro tomadas.

Na prática: 0,3 ml/Kg/dose, três vezes ao dia.

Fica-se na expectativa de um produto farmacêutico que associe a prednisolona com um anti-histamínico de segunda geração, ao invés da dexclorfeniramina, o que possibilitaria, apesar de não agregar seu efeito anticolinérgico, o emprego de uma dose diária, ao invés de três e a indicação para crianças não somente com mais de 2 anos, mas acima dos 6 meses de vida.

Em atenção à regra fundamental de que os tratamentos, em geral, devem se restringir ao menor tempo possível, empregando-se a menor dose efetiva, a associação permite administrar doses menores do corticosteroide (da betametasona) com praticamente a mesma eficácia e mais segurança de quando é empregado isoladamente (em monoterapia) com doses mais elevadas e durante um menor tempo de tratamento. A vantagem adicional é a indicação para o tratamento de “alívio” (de resgate) dos sintomas, não somente da rinite e das dermatites atópicas (urticárias), mas, sobretudo, dos sintomas das doenças que cursam com hiper-reatividade brônquica (broncoespasmo), como a asma exacerbada e a bronquite.

Quanto aos riscos de reações adversas resultantes do emprego do maleato de dexclorfeniramina, os mais frequentes são a boca seca, sedação ou paradoxalmente agitação. No entanto, geralmente são pouco relevantes e desaparecem com a continuidade do tratamento em poucos dias.

Em suma: o emprego dessas medicações deve se limitar às exacerbações (“agudizações”) dos sintomas, que habitualmente correspondem aos primeiros cinco/sete dias de seu surgimento. Contudo, nos tratamentos mais prolongados, particularmente quando se empregam doses que ultrapassam as boas normas, é prudente proceder uma retirada lenta (desmame progressivo) da associação e nos casos de rinite perene e dermatite atópica, cujo protótipo é a urticária crônica, considerar a continuidade do tratamento apenas com um anti-histamínico.

Atualmente dispõe-se de experiência clínica com anti-histamínicos de “segunda geração” administrados durante um período de 3 até 6 semanas para rinite sazonal aguda (intermitente) ou febre do feno (rinite causada pelo pólen de algumas plantas e daí a antiga denominação de polenose), de 6 até 18 meses nos casos de rinoconjuntivites crônicas ou de rinite perene (ácaros) e das dermatites atópicas, incluindo urticária crônica idiopática.

Dos anti-histamínicos de primeira geração, o dicloridrato de hidroxizina não somente destronou o Polaramine, tido como o mais conhecido, como divide um certo protagonismo nos receituários com os de segunda geração, como o Allegra, Desalex, Claritin e Cia, inclusive nos casos que exigem tratamentos prolongados.

DICLORIDRATO DE HIDROXIZINA: Hixizine (TheraSkin), Pergo (Eurofarma) Frasco com 60 ou 120 ml de solução e seringa dosadora, contendo 2mg/ml e o Hixizine com comprimidos de 25 mg.

• < 40 Kg: 0,35 ml (0,7mg) / Kg/ 3 vezes ao dia
• >40 Kg: 7,5 ml/dose-3x (45 mg/dia) ou 10 ml 2 x dia (40 mg/dia) ou 12,5 ml 2 x dia (50 mg/dia)
• Dose máxima ideal: 50 mg/dia (excepcionalmente: 100 mg/dia, ou seja, um comprimido até 4 x dia).

OUTROS REMANESCENTES: Benadryl xarope (Pfizer) Frasco com 120 ml, cada 5 ml contendo 12,5 mg de Cloridrato de difenidramina.

Descon xarope/ Mantecorp Farmasa Cada 5 ml contém fenilefrina que é um descongestionante nasal que causa uma vasoconstrição (contração dos vasos sanguíneos), diminuindo a congestão nasal e complementa a ação antialérgica da bronfeniramina.

• >2 anos: 2,5 a 5 ml, 4 vezes ao dia.
• > 12 anos (adultos): 10 a 15 ml, 3 a 4 vezes ao dia.

A posologia deixa entrever a responsabilidade do a critério médico:

• > 12 anos: 5 a 10 ml, três vezes ao dia – dose máxima de 40 ml dia (ou 8 comprimidos), em três ou quatro tomadas.

Na prática: 0,3 ml/Kg/dose.

Ação & Reações Adversas:

A ação tem início entre 15 e 30 minutos após a administração e dura aproximadamente 4 a 6 horas. Os efeitos colaterais, comparados aos dos anti-histamínicos de segunda geração, teoricamente, deveriam ser mais intensos e frequentes. Entretanto, geralmente, são de caráter moderado e transitório, ou seja, desaparecem após alguns dias de terapia continuada. As reações mais comuns são sonolência ou inquietação e secura na boca. Outros sintomas não tão comuns incluem “constipação” ou menos frequentemente diarreia, náuseas, vômitos e dor abdominal.

Em crianças e idosos, esses sintomas tendem a ser mais pronunciados, particularmente nos tratamentos prolongados e, sobretudo, quando se empregam superdoses. Nesses casos, apesar de extremamente raros, pode ocorrer sedação, confusão mental e até coma ou paradoxalmente: agitação, tremores e convulsão, além de alterações do ritmo cardíaco, da pressão arterial e distúrbios da visão.

Anti-histamínicos de Segunda Geração

Embora desenvolvidos há mais de 20 anos, são referenciados como não clássicos ou como não sedantes, entre aspas, pois também podem causar leve sonolência ou agitação como efeito “rebound”, mas sem repercussão nas atividades psicomotoras, nada com uma intensidade sedativa a ponto de desconectar as crianças de suas atividades. Ao contrário dos anti-histamínicos de primeira geração, são de elevada especificidade e afinidade (seletividade) pelos receptores H1, ou seja, eles não atuam sobre os demais receptores, em especial no RH2 que é o responsável pelo efeito estimulante da secreção gástrica e sem os efeitos anticolinérgicos ou bloqueadores dos receptores alfa-1 adrenérgicos. Pelo menos “teoricamente”: sem efeitos sedativos e cardiotóxicos “significativos”.

Adendo (1): Os anti-histamínicos, como o nome deixa explícito, atuam inibindo os receptores de histamina, daí serem considerados antagonistas dos receptores H1 de histamina (RH1). Os de primeira geração atuam inibindo a ligação da histamina com seus receptores H1, mas não deixam de intervir sobre os demais receptores, assim como nos RH2 relacionados com o estímulo da secreção gástrica. Consequentemente, sua ação não se restringe a combater os sintomas de alergia, mas também, embora nada muito notório clinicamente, a estimular a secreção de ácido clorídrico. Já os de segunda geração, teoricamente, atuam inibindo exclusivamente os receptores H1 de histamina e, daí, serem considerados antagonistas específicos (seletivos) de receptores H1 de histamina e, consequentemente, sua ação se restringe, entre aspas, a combater os sintomas de alergia.

São mais potentes e de meia-vida (biodisponibilidade) prolongada, daí a vantagem de serem administrados em dose única diária ou em duas tomadas e, valendo ser repetitivo, sem os efeitos anticolinérgicos “marcantes” ou bloqueio dos receptores alfa-1 adrenérgicos como as arritmias (taquicardia), hipertensão, distúrbios gastrointestinais, boca seca, cefaleia, sonolência, sedação e outros efeitos no sistema nervoso central (alterações psíquicas), que são mais observados quando se administra anti-histamínicos de primeira geração, em especial com os derivados da prometazina (Fenergan).

A ação, sem diferenças estatísticas em comparação com a grande maioria dos anti-histamínicos de segunda geração, se instala rapidamente dentro de uma a duas horas, contra 15 a 30 minutos dos anti-histamínicos de primeira geração. Em contrapartida, a duração dos anti-histamínicos de segunda geração é de 12 ou de 24 horas (a maioria), contra 4 até 6, no máximo 8 horas dos anti-histamínicos de primeira geração.

Assim, com os devidos senões, seguem alguns nomes comerciais de anti-histamínicos, dentre os das devidas gerações, não há como escolher o melhor paliativo, para alívio dos sintomas.

• Anti-histamínicos de primeira geração: clorfeniramina (Polaramine/Mantecorp, Descon/Mantecorp Farmasa: clorfeniramina+ paracetamol+ fenilefrina), difenidramina/dimenidrinato (Dramin/Nycomed) – costuma ser usado mais como antiemético, hidroxizina (Hixizine/TheraSkin, Pergo/Eurofarma), prometazina (Fenergan/Sanofi-Aventis) com reconhecida ação anticolinérgica.
• Anti-histamínicos de segunda geração: fexofenadina (Allegra/Sanofi-Aventis), desloratadina (Desalex/MSD, Esalerg/Aché), loratadina (Claritin/MSD, Histadin/União Química), bilastina (Alektos/Mantecorp Farmasa, Hisbila/Momenta-Eurofarma), cetirizina (Zyrtec/GSK, Zetalerg/UCI-Farma), levocetirizina (Zina/Eurofarma, Vocety/Glenmark, Zyxen/Chiesi), ebastina (Ebastel/Eurofarma).

Alguns produtos, para potenciar o efeito descongestionante, associam ao anti-histamínico um vasoconstritor sistêmico como a pseudoefedrina (sulfato de) e acrescentam ao nome comercial a letra D (Allegra D, Claritin D, Ebastel D, Esalerg D) e são vendidos com receituário comum. Contudo, do outro lado, os vasoconstritores podem causar ou intensificar insônia, nervosismo, agitação, arritmias (taquicardia, palpitações), tremores, anorexia, dificuldade para urinar.

Convém enfatizar, valendo ser repetitivo mais uma vez, que os tratamentos, EM GERAL, devem se restringir ao menor tempo possível, utilizando-se da menor dose efetiva e o potencial de melhora do escore total dos sintomas sob provocação alergênica e a duração dos tratamentos, dependem da epigenética de cada paciente e sobretudo da causa quando identificada.

Inicialmente devem ser utilizadas as doses licenciadas pela Anvisa, expressas em bulas. Entretanto, nas evoluções pouco responsivas as doses podem ser aumentadas, segundo recomendações “off label” (não indicadas em bulas), de acordo com a prática clínica ou expressas em “Guidelines” ou através de “Highlights”, reportadas em consenso com as experiências de alguns profissionais conceituados.

Com relação aos anti-histamínicos, aconselha-se que sejam administrados pelo menos 30 minutos antes do desjejum ou em condições de jejum que são de uma hora antes ou duas horas após a ingesta de alimentos ou bebidas, inclusive de sucos de frutas. E, embora as observações clínicas não tenham assinalado diferenças na metabolização hepática com relação às interações medicamentosas envolvendo principalmente os macrolídeos (eritromicina, claritromicina e a azitromicina), os antifúngicos (cetoconazol) ou com os inibidores da bomba de prótons (prazóis), aconselha-se, para evitar que um medicamento, incluindo os de venda livre, possa ativar a ação do outro e em contrapartida aumentar os riscos de efeitos colaterais e vice-versa, aguardar um período de aproximadamente duas horas entre as coadministrações.

Na realidade, como em toda regra há exceções, em se tratando de anti-histamínicos também pairam uns diz que não diz. Os estudos envolvendo os tratamentos com os anti-histamínicos de segunda geração, até o momento, baseiam-se nos casos de rinite e das dermatites atópicas, em especial das urticárias crônicas idiopáticas. Atualmente, conforme já enfatizado, dispõe-se de experiência clínica com anti-histamínicos de segunda geração administrados durante um período de 3 até 6 semanas para rinite sazonal aguda (intermitente) ou febre do feno (rinite causada pelo pólen de algumas plantas e daí a antiga denominação de polenose), de 6 até 18 meses nos casos das rinoconjuntivites crônicas ou de rinite perene (ácaros) e das dermatites atópicas, entre as quais, a urticária crônica idiopática.

Não existe experiência clínica em pacientes adultos e pediátricos com disfunção na metabolização hepática e na excreção renal. Entretanto, embora os problemas renais possam exigir ajustes posológicos, não se espera que a insuficiência hepática altere a efetividade e a segurança das medicações em geral.

A eficácia e a segurança frente a maior suscetibilidade de eventos adversos relacionados principalmente com o comprometimento do sistema nervoso central com a administração da maioria dos anti-histamínicos ainda não foram bem estabelecidas em crianças com menos de 2 anos de idade, sobretudo no primeiro semestre de vida e existe pouca experiência clínica em crianças na idade entre 2 e 5 anos.

De maneira que os anti-histamínicos estão proscritos abaixo dos 6 meses e os que estão liberados:

• Acima dos 6 meses são os derivados da fexofenadina: Allegra Infantil/Sanofi Aventis e os derivados da desloratadina: Esalerg/Aché, quanto ao Desalex Xarope/MSD – acima de um ano.
• Acima dos 2 anos, os derivados da loratadina, cetirizina, ebastina, levocetirizina (Zyxen/Chiesi: acima dos 2 anos, Vocety/Glenmark e Zina/Eurofarma: acima dos 6 anos).
• Acima dos 6 anos, os derivados bilastina: Alektos/Mantecorp Farmasa: acima dos 6 anos, Hisbila/Momenta: acima dos 12 anos. A fexofenadina (Allegra), a cetirizina e a levocetirizina por serem minimamente metabolizados, são os mais seguros em termos de interação medicamentosa associada ao comprometimento de sua efetividade e a de outros fármacos coadministrados, assim como quanto aos riscos de reações adversas.

Atualmente, o Allegra seguido pelo Desalex, anti-histamínicos de segunda geração, dividem o protagonismo dos receituários pediátricos com o Hixizine, apesar de ser um anti-histamínico de primeira geração. Isso, muito provavelmente, devido à flexibilidade posológica (uma até quatro doses diárias) e aos efeitos colaterais, na prática, não se sobreporem. O Allegra e o Esalerg a partir dos 6 meses (o Desalex após um ano) e o Hixizine depois dos 2 anos de idade, salvo o a critério médico.

Seguem as recomendações das indústrias farmacêuticas responsáveis, sob o crivo da ANVISA: ALLEGRA INFANTIL (fexofenadina) é o mais seguro e eficaz, para ser administrado a partir dos 6 meses nas manifestações de urticária e dos 2 anos para rinite alérgica.

• Dos 6 meses aos 2 anos (ou peso > 10 Kg): 15 mg (2,5 ml) – 2x dia.
• Dos 2 anos aos 11 anos (ou peso> 30 Kg): 30 mg (5 ml) – 2 x dia. Na prática: 0,25 ml/Kg/dose (máximo: 5 ml /dose).

DESALEX XAROPE (desloratadina).

• Dos 1 aos 5 anos de idade: 1,25 mg (2,5 ml) – uma vez ao dia.
• Dos 6 aos 11 anos: 2,5 mg (5 ml) -uma vez ao dia. Independentemente da alimentação.

ESALERG GOTAS (desloratadina). Cada ml (20 gotas) de solução oral contém desloratadina 1,25 mg.

• Dos 6 aos 11 meses: 1 mg (16 gotas), uma vez ao dia.
• Dos 1 aos 5 anos: 1,25 mg (20 gotas), uma vez ao dia.
• Dos 6 aos 11 anos: 2,5 mg (40 gotas), uma vez ao dia.
• >12 anos: 5 mg (80 gotas).

CLARITIN ou HISTADIN (loratadina)

• Dos 2 aos 12 anos (peso< 30 kg): 5 mg (5 ml) do xarope, uma vez ao dia.
• Após os 12 anos (ou peso> 30 Kg): 10 mg (10 ml ou um comp.), uma vez ao dia.

ALEKTOS (bilastina) comp. de 20 mg e solução oral (ALEKTOS PED) com frascos de 120 ml e copo medidor/dosador de 4 ml (2,5 mg/ ml).

• > 6 anos ou peso> 20 Kg: 10 mg (4 ml) / dia
• > dos 12 anos: 20 mg (8 ml ou um comprimido) / dia. A eficácia em crianças com menos de 2 anos de idade não foi estabelecida e existe pouca experiência em crianças com idade entre os 2 e 5 anos. A bilastina é mais potente que a cetirizina e não se observaram efeitos cardiovasculares nem mesmo com superdosagens de 10 vezes a dose clínica preconizada em 9 pacientes. Entretanto, não foram relatados o grupo etário submetido ao estudo, os antecedentes de comorbidades, nem o perfil epigenético de cada qual.

HISBILA (bilastina) comp. de 20 mg A eficácia e a segurança do uso do produto em crianças abaixo dos 12 anos de idade ainda não foram estabelecidas.

• >12 anos: um comprimido ao dia – uma hora antes ou duas horas depois da ingestão de alimentos ou bebidas, inclusive de sucos de frutas. A linha de sulco (divisão) pode ser usada para dividir o comprimido em duas partes caso haja dificuldade de deglutição.

EBASTEL xarope (ebastina) Frasco com 60 ml contendo 1mg/ ml.

• > 2 anos <6 anos: 2,5 ml, uma vez ao dia.
• >6 anos <12 anos: 5 ml, uma vez ao dia.
• >12 anos: 10 ml, uma vez ao dia

ZYXEM GOTAS (levocetirizina) Frasco com conta-gotas contendo 20 ml. Cada gota contém 0,25 mg – 1 ml (20 gotas) = 5 mg.

• >2 anos < 6 anos: 5 gotas (2,5 mg) a cada 12 horas.
• > 6 anos: 20 gotas (5 mg) a cada 24 horas. Fabricado por: Aesica Pharmaceuticals (Itália)/ Importado e registrado por: UCB Biopharma. ** Zyxen (Chiesi) cp. orodispersíveis de 5 mg—dos 2 aos 6 anos exclusivamente a critério médico.

VOCETY (levocetirizina) – Pode ser ingerido antes ou após as refeições – não pode ser partido ou mastigado.

• >6 anos: um comp. de 5 mg a cada 24 horas (1 vez ao dia).

ZINA (levocetirizina)

• A partir dos 6 anos: um comp. de 5 mg a cada 24 horas.

ZIRTEC (cetirizina): A cetirizina é um metabólito da hidroxizina, porém, tem ação antagônica seletiva mais potente dos receptores-H1 periféricos, portanto, teoricamente: sem afinidade por outros receptores.

A taxa de absorção, como regra de todos anti-histamínicos, embora seja reduzida com alimentos, a biodisponibilidade é semelhante e, apesar da seletividade dos anti-histamínicos de segunda geração, eles também podem causar sonolência, porém, teoricamente não com uma intensidade sedativa a ponto de desconectar as crianças de suas atividades.

• Comp. de 10 mg.
• Solução oral: 1mg/1 ml.
• > 2 anos < 6 anos: 2,5 ml (2,5 mg) duas vezes ao dia.
• > 6 anos < 12 anos: 5 ml (5 mg) duas vezes ao dia.
• > 12 anos: 10 ml (10 mg) ou um comprimido uma vez ao dia. Uma dose inicial de 5 mg (5 ml), uma vez ao dia, pode ser proposta se levar a um controle satisfatório dos sintomas da rinite/rinoconjuntivite ou da urticária.

Seguem alguns diz que não diz (contrassensos):

1. O Allegra, para tratar dermatite, pode ser administrado a partir dos 6 meses e para rinite aguda após os 2 anos.
2. O Esalerg/Aché pode ser utilizado após 6 meses e o Desalex/MSD, ambos derivados da desloratadina, depois dos 12 meses.
3. O Zyxen/Chiesi – comprimidos orodispersíveis de 5 mg – pode ser empregado após os 2 anos e o Vocety/Glenmark como a Zina/Eurofarma – comprimidos de 5 mg – todos derivados da levocetirizina – somente após os 6 anos.
4. Recomenda-se que os anti-histamínicos sejam administrados em regime de jejum, no entanto, os derivados da loratadina, ebastina e da levocetirizina, podem ser ingeridos antes ou após as refeições, a partir dos 2 anos. A desloratadina (Desalex) independentemente da alimentação, após um ano de idade. Na realidade, a taxa de absorção, como regra extensiva a todos anti-histamínicos, embora seja reduzida com alimentos, a biodisponibilidade é semelhante, subentenda-se que a efetividade e a segurança não se alteram.
5. Os comprimidos não podem ser partidos ou mastigados, porém, os da bilastina (Hisbila) – a linha de sulco (divisão) pode ser usada para dividir o comprimido em duas partes, caso haja dificuldades para engolir. O Hisbila/Momenta: a partir dos 12 anos e o Alektos/Cosmed: acima dos 6 anos.
6. A cetirizina (Zirtec/GSK), como sendo um metabólito da hidroxizina (anti-histamínico de primeira geração), causa estranheza ser considerado como um anti-histamínico mais potente que a hidroxizina, igualmente ser classificada como de segunda geração, tanto que se recomenda a administração de duas doses diárias e o mesmo ocorre com relação à característica apregoada da atividade seletiva (exclusiva) sobre os receptores H1 de histamina. Do outro lado, pode inferir à hidroxizina uma potência próxima à dos anti-histamínicos de segunda geração e as reações adversas – sonolência ou agitação – como a interação junto aos demais receptores, em especial sobre o RH2, não serem nada muito relevantes e é o que justifica estar ocupando destaque nos receituários pediátricos, dividindo o protagonismo junto ao Allegra, Desalex e Cia. Já a despeito da bilastina (Alektos) ser mais potente que a cetirizina, pode até corresponder, uma vez que é administrado em dose única diária, no entanto, vai na contramão o descrito sobre os riscos de efeitos adversos sistêmicos observados com superdosagens, o que não deixa de ter uma conotação braveadora da farmacêutica responsável pelo estudo na disputa do mercado anti-histamínico.
7. Fica o alerta no sentido de adotar cuidados especiais com pacientes que apresentam hipocalemia (baixa concentração sérica de potássio), um distúrbio que, na infância, pode ocorrer em consequência de desidratação e, principalmente em adultos, com a síndrome do intervalo QT longo e aguardar um período de 5 a 7 dias após a suspensão do tratamento anti-histamínico, para realizar os exames de alergia.

“Todas as vezes que for fixado um período, a determinação não deixa de guardar uma aleatoriedade, uma vez que a medicina não é uma ciência exata, pois, então, é prudente priorizar o prazo máximo, haja vista que errar por excesso, às vezes, pode até ser perdoável”.

Os Leucotrienos

Vimos que nos processos alérgicos a histamina é a grande vilã. Na realidade, esse protagonismo é dividido com os leucotrienos que têm o mesmo modus operandi, ou seja, também são produzidos, armazenados e liberados de várias células sanguíneas, incluindo eosinófilos e basófilos (mastócitos), plaquetas e macrófagos e, assim como a histamina, sob provocação alergênica, ligam-se a seus receptores, para exercerem sua atividade, ou seja, desencadearem os sintomas de alergia.

Quanto às células encontradas em tecidos inflamatórios e muito raramente no plasma, elas são denominadas como histiócitos. Por serem monocelulares e de grandes dimensões, elas também são chamadas como monócitos ou macrócitos (megalócitos) e por terem atividade fagocitária, elas também são referenciadas como macrófagos. Quando presentes na corrente sanguínea (no plasma), passam a ser designadas como plasmócitos ou plasmacélulas (origem alemã: “plasmazellen”).

Afora esse imbróglio na nomenclatura das células leucocitárias, os leucotrienos são potentes mediadores inflamatórios sobre a musculatura lisa das vias aéreas respiratórias, levando a sintomas de asma (tosse, chiado no peito e falta de ar) e de rinite (prurido com coriza ou congestão nasal, espirros/lacrimejamento e vermelhidão ocular nos casos de rinoconjuntivite). Também estimulam o aumento da permeabilidade vascular, o que precipita o surgimento do edema e hiperemia na região afetada.

Os receptores da histamina são inibidos pelos anti-histamínicos e o montelucaste de sódio é o atual antagonista dos receptores dos leucotrienos, daí ser considerado um antileucotrieno. Existem produtos que associam o antileucotrieno (montelucaste de sódio) a um anti-histamínico, objetivando estabelecer um sinergismo de ação.

No entanto, as experiências clínicas baseiam-se nos derivados do montelucaste de sódio administrados por via oral, portanto, fundamentam-se nos seus efeitos sistêmicos cumulativos, os quais se instalam progressivamente, atingindo o pico máximo de ação transcorridos três meses de tratamento contínuo. A manutenção de seus níveis séricos consistentes exige a continuidade da administração diária, frequentemente, associada à inaloterapia com corticosteroide (beclometasona, fluticasona ou budesonida) e um beta-2 adrenérgico de longa duração (formoterol ou salmeterol), até a resolução do processo causador da reação alérgica das vias aéreas inferiores, obviamente desde que detectado e seja responsivo ao(s) imunobiológico(s) empregado(s) concomitantemente.

Dessa forma, o montelucaste de sódio, único antileucotrieno disponível até o momento, não tem indicação para o tratamento das crises agudas das doenças alérgicas das vias aéreas superiores e inferiores. Não constitui a primeira linha de tratamento para as exacerbações da asma ou da rinite alérgica, mas, sim, para a profilaxia, para evitar ou minimizar a frequência das suas recorrências, inclusive como monoterapia para as crianças que não podem usar corticoide inalatório associado.

Adendo (página 6): com relação aos efeitos anticolinérgicos. Colina é uma substância orgânica semelhante à vitamina que faz parte do complexo B (B8 especificamente), um nutriente fundamental para estabelecer a homeostase orgânica, particularmente no que concerne ao coração, controle do movimento e desenvolvimento cerebral: regulação a nível de atenção, memória, cognição (aprendizado) e sono. Atua estimulando a secreção das glândulas de superfície (lacrimal, salivar e outras) e é essencial para a metabolização de gorduras, especialmente no fígado, evitando a esteatose hepática (o depósito de gorduras no fígado). Pode ser encontrada, combinada com lecitinas e cefalinas (sob forma de gorduras), em alimentos como ovos (gema), leite, carnes (fígado, peixes, camarão), sementes de vários vegetais (soja e feijão) e legumes como brócolis, couve, dentre outros. Pessoas que têm uma alimentação rica em colina tendem a exibir sialorreia e sudação. É produzida nativamente pelo fígado e pela metabolização da acetilcolina pela enzima acetilcolinesterase, presente nas fendas sinápticas, que a degrada, formando colina e acetato (um grupo acetil).

A acetilcolina é um neurotransmissor (mensageiro químico) encontrado no Sistema Nervoso Central e periférico, também em junções neuromusculares. A colina, portanto, como precursor (derivado) da acetilcolina, é responsável por:

• Estimular a contração muscular (a broncoconstrição). Os broncodilatadores beta-2 adrenérgicos (salbutamol, fenoterol, formoterol, salmeterol) estimulam a dilatação dos brônquios e os anticolinérgicos (Brometo de ipratrópio: Atrovent) inibem a constrição.
• Reduzir os batimentos cardíacos;
• Estimular o funcionamento das glândulas do sistema digestivo;
• Promover a liberação da urina;
• Favorecer o movimento intestinal e funções cerebrais como memória e aprendizado (bom desempenho cognitivo);
• Indicada para distúrbio da memória e no Alzheimer, também como hepatoprotetor e lipotrópica (metabolização do excesso de gordura no fígado – esteatose hepática).
• Embora incomum, após elevação da temperatura corpórea quer por exercícios, calor ambiental excessivo ou através de exposição solar e como resposta ao “stress”, pode ocorrer, principalmente em pessoas previamente sensibilizadas com algum tipo de alergia alimentar ou medicamentosa, liberação acentuada de acetilcolina nas terminações nervosas colinérgicas da pele e/ou um estímulo à sua conjugação pela colinesterase, havendo consequentemente aumento dos níveis de colina e formação de pápulas puntiformes confluentes, levemente pruriginosas, rodeadas por halos eritematosos em qualquer localização cutânea, exceto as regiões palmares e plantares, que caracterizam a chamada urticária colinérgica. Nesses casos, o paciente pode apresentar sialorreia e sudação (devido à maior sensibilidade das glândulas sudoríparas à acetilcolina), cólica, cefaleia e diarreia.

Drogas colinérgicas e anticolinérgicas (antagonistas). Colinérgico ou parassimpaticomimético: termo empregado para indicar fibras nervosas que provocam descarga de acetilcolina excitadora do sistema nervoso autônomo parassimpático bem como dos hormônios suprarrenais. Antagonista: termo empregado para músculos que executam movimentos contrários aos de outros – que agem em sentido contrário (que se opõem) ou medicações que anulam a ação (efeito) de outras. Drogas colinérgicas dizem respeito à ação da acetilcolina, à atividade do sistema neurotransmissor. Os fármacos anticolinérgicos (antagonistas colinérgicos) ou parassimpaticolíticos, bloqueiam uma porcentagem alta de acetilcolina – atuam cerceando a atividade dos receptores colinérgicos centrais e periféricos e, portanto, subentende-se que as drogas colinérgicas são aquelas que estimulam a ação da acetilcolina (atropina). Os fármacos colinérgicos atuam em receptores que são ativados pela acetilcolina e os adrenérgicos atuam em receptores que são estimulados pela epinefrina ou pela norepinefrina. Fármacos neurobloqueadores interrompem a transmissão do impulso nervoso na junção neuromuscular. São antagonistas de receptores de acetilcolina muscarínica. Muscarina é usada como tônico cardíaco e diaforético – que provoca sudação/transpiração excessiva.

Os fármacos anticolinérgicos ou parassimpaticolíticos atuam bloqueando os receptores da acetilcolina (mensageiro químico/neurotransmissor) e são utilizados em várias condições clínicas como antiespasmódico ou relaxante muscular, assim como em se tratando de:

• Doenças respiratórias (distúrbios ventilatórios obstrutivos que têm como protótipo a asma): para evitar a broncoconstrição (Atrovent);
• Úlcera péptica, síndrome do intestino (cólon) irritável – no combate à acidez gástrica;
• Bexiga hiperativa, incontinência urinária;
• Doença cardiovascular (reduzem a frequência e força da contração cardíaca);
• Doença de Parkinson, em condições neuropsiquiátricas, bem como agente anestésico;
• Casos de sialorreia (salivação abundante), hiperidrose (transpiração excessiva), hipotermia e promovem o relaxamento (dilatação: entre aspas) de vasos sanguíneos periféricos.

Dermatite Atópica (DA): As Causas X Anti-histamínicos Tópicos & Sistêmicos

A estética e o prurido: uma queda de braço!

Dermatose e/ou dermopatia corresponde à designação genérica de todas as doenças da pele, portanto, engloba as dermatites. Dermatite: “inflamação” da pele em que as lesões se fazem apresentar com aspectos morfológicos e regiões de comprometimento variáveis em função da causa e do perfil (da epigenética) do paciente. Na realidade, independentemente de a origem ser infecciosa ou alérgica, não há como apontar uma lesão cutânea que não tenha um componente inflamatório.

Entre as dermatoses inflamatórias persistentes, cujas manifestações, apesar da terapêutica adequada, “se estendem além de 4 semanas” ou que cursam com exacerbações logo após a descontinuidade do tratamento, as dermatites de origem alérgica (atópica) são as mais comuns e, nesses casos, são classificadas aleatoriamente como crônicas. As Dermatites Atópicas (DA), são representadas basicamente pelas lesões eczematosas e urticarianas, uma vez que albergam as principais causas das alergias cutâneas, que são as de natureza alimentar e medicamentosa. Contudo, independentemente da idade, também podem surgir com a picada de insetos e através do contato com metais não nobres (dermatite de contato/dermografismo).

Interessante que nas manifestações atípicas que evoluem com tendência à cronicidade, ou seja, com pouca responsividade aos tratamentos anti-histamínicos tópicos e sistêmicos convencionais e, consequentemente, que se prolongam em demasia, geralmente, além de 4 semanas, ou, então, que recorrem logo após a descontinuidade terapêutica, apesar da estranheza, há uma tendência em relacionar a causa com fatores físicos (calor e frio), psicológicos (sob influência do estresse) e até com infecções parasitárias, bacterianas e virais à exemplo da rubéola, sarampo, varicela. Afinal, alguém tem que pagar a conta! Aliás, os vírus sempre levam a culpa.

Com relação às características morfológicas, as urticárias clássicas correspondem as lesões papulares com centro pálido, bordas irregulares e circundadas por um halo eritematoso, dispostas em vários tamanhos, algumas delimitadas (separadas por pele sã – tipo morbiliforme) e outras agrupadas, por vezes, assumindo um aspecto de urticária gigante.

Já as lesões eczematosas se fazem evidenciar sob uma multiplicidade de formas, que incluem cardinalmente, numa fase aguda, áreas de pele seca (xerose) e descamativas (esfoliativas), com vermelhidão (eritema), associadas com lesões papulares bolhosas e/ou vesiculosas e/ou pustuladas, as quais, ao se romperem, numa fase aguda prolongada, promovem o extravasamento de fluidos viscosos (exsudação), formando crostas que intensificam o prurido e ao se tornarem melicéricas (assumirem a coloração semelhante ao mel), indicam a instalação de um processo infeccioso bacteriano secundário. Bolhoso (bulbo) significa dilatação arredondada (globosa), geralmente, em uma extremidade de uma estrutura (pápula), na maioria das vezes, praticamente imperceptível.

Esses quadros cutâneos têm como denominador comum a comichão e, às vezes, ardência ao coçar, que incita a formação de crostas e curiosamente de novas lesões. Na realidade, o prurido prenuncia o surgimento de novas lesões, tornando as evoluções mais arrastadas e quando se estendem em demasia, geralmente, acima de duas semanas, consideradas, então, agudas prolongadas, é comum a presença de escoriações e até a liquenificação da pele (processo pelo qual a pele se torna endurecida e até coriácea (dura como couro).

Em suma: as lesões assumem um aspecto morfológico e local de acometimento variáveis de acordo com o avançar da idade, muito provavelmente, devido à ordem cronológica de introdução dos alimentos no cardápio do pequeno gourmet, assim como da maior exposição a medicamentos, inclusive de outros agentes alergênicos e dependem do estágio evolutivo (fase aguda, aguda prolongada ou crônica) que se encontra a DA. De acordo com a prevalência dos caracteres morfológicos das lesões, o eczema é referenciado como eritematoso, eritemato-escamoso, vesiculoso, crostoso, pápulo-vesiculoso, eritemato-papuloso ou pápulo-vesiculoso com bolhas tensas, liquenificado e assim vai.

Enfim, há uma miscelânea de nomenclatura, que se fundamenta na morfologia predominante das lesões, função e/ou da região afetada, mas sem muito acrescentar em termos terapêuticos. O eczema observado na infância e que ocorre em função da hipertrofia de glândulas sebáceas com erupção gordurosa, por exemplo, é denominado de eczema seborreico ou dermatite seborreica. Como o próprio nome sugere, acomete predominantemente as regiões de maior concentração e atividade das glândulas seborreicas como a do couro cabeludo, atingindo por contiguidade a região frontal adjacente e a retroauricular, mas também pode afetar outras regiões da face, principalmente as bochechas, ao redor dos olhos e em volta da boca, incluindo eventualmente os braços e pernas, em especial, as dobras cutâneas entre as faces posteriores das coxas junto às nádegas.

Nas evoluções mais arrastadas ou com as recorrências frequentes e próximas, conforme já enfatizado, pode ocorrer da pele ficar, em determinadas regiões, mais endurecida, inclusive com formação de pápulas sólidas e discretamente hiperemiadas. Nos adultos, as regiões mais vulneráveis são a do abdome, a das pernas e do tórax (costas). O denominador comum é o prurido, expresso pela irritabilidade dos pequenos pacientes. No entanto, nas manifestações mais severas, ocorrência extremamente rara, as lesões podem se alastrar por todo o corpo, constituindo a dermatite seborreica generalizada ou Doença de Lerner (doença dos 3 d: diarreia, desnutrição e dermatite seborreica), também referenciada como eritrodermia descamativa.

Já as pápulas puntiformes bem solidificadas, como “cabeças de alfinetes”, às vezes, pustuladas e circundadas por um halo eritematoso, localizadas em torno das dobras cutâneas do pescoço com os ombros, podendo, por contiguidade, se estender sobre o tórax e até no abdome, caracterizam as urticárias colinérgicas e são originadas pelo calor (excesso de agasalho) ou exercício e são consequentes do aumento de sensibilidade à acetilcolina (excessiva liberação ou deficiente inibição pela colinesterase). A imersão de um membro em água quente pode provocar a erupção cutânea ou apenas uma comichão. Em se tratando de banho de sol, todo corpo exposto está vulnerável ao eritema típico da queimadura associado às “bolhinhas d’água” (vesículas), que se rompem com o prurido e descamam de forma laminar.

Da mesma forma que a elevação da temperatura corpórea ocasiona uma descarga de acetilcolina, que pode originar as urticárias colinérgicas, a baixa temperatura estimula a liberação de histamina que também pode causar lesões urticariformes (urticária do frio) e quando esse efeito se instala muito rapidamente, pode inclusive acarretar manifestações de maior gravidade, como o choque anafilático e até a morte súbita. Riscos que se sobrepõem em pessoas previamente sensibilizadas com algum tipo de reação alérgica e que se submetem às intempéries da natureza, como os praticantes de natação nos países em que a água dos rios costuma congelar no inverno e dos moradores de rua.

Na realidade, com relação aos aspectos morfológicos e das regiões de acometimento, em muitos casos, não há um padrão estabelecido, haja vista que as lesões eczematosas e mesmo as urticarianas podem estar presentes em qualquer local, exceto, desconsiderando as manifestações muito graves como a Síndrome de Stevens Johnson, nas palmas das mãos e plantas dos pés e, daí, as denominações diagnósticas de urticária factícia e a de reações ou lesões urticariformes utilizadas em deferência aos casos que mimetizam as apresentações típicas.

Em síntese: a DA é a mais frequente das doenças inflamatórias da pele. Geralmente aflora por volta do terceiro ou quarto mês de vida e, principalmente quando a causa não é identificada, as lesões eczematosas podem persistir ainda que de forma atenuada ou intercalar períodos indefinidos de remissão (acalmia) e exacerbação após a descontinuidade terapêutica. Em determinados casos desvanecem, entre aspas, pois na prática observa-se que a DA frequentemente cede lugar à outra manifestação da alergia (rinite e/ou asma), configurando a chamada “marcha atópica”. A literatura assinala que 30% das crianças com DA, desenvolvem rinite e/ou asma em uma determinada idade e a recíproca é verdadeira quando a dermatite atópica se manifesta primariamente em adultos. A maioria tem antecedentes de rinite e/ou de asma.

As Dermatites Atópicas embora sejam bem mais frequentes nas crianças (estima-se que aproximadamente 20% da população infantil, particularmente os lactentes mais jovens, tenham algum histórico da doença), ela também se manifesta primariamente em cerca de 10% dos adultos, em especial, nos já sensibilizados previamente com alguma reação alérgica, principalmente com antecedentes de rinite ou asma, em conformidade com a marcha atópica (sucessão de eventos alérgicos).

Na infância, particularmente nos primeiros meses de vida, predominam as lesões eczematosas, causadas predominantemente pelas alergias alimentares e nas crianças em idade mais avançada, principalmente a partir dos 7 anos, assim como nos adultos, sobressaem as lesões urticariformes, geralmente, decorrentes de alergias medicamentosas.

Interessante que as manifestações cutâneas que emergem em idade avançada, às vezes, adquirem um aspecto morfológico com destaque à vermelhidão, placas eritematosas que se associam com lesões eczematosas variadas, algumas até com aspecto urticariforme e, daí, a referência de eritema multiforme, o qual pode se apresentar com intensidades variáveis (leve, moderada e grave).

As variantes leves, embora os sintomas sistêmicos sejam atenuados – nada além de uma febrícula, uma dor de cabeça, uma diarreia de pequena monta e/ou uma dor articular – as manifestações cutâneas não deixam de ser preocupantes, pois, principalmente em adultos, geralmente não há uma resposta satisfatória a contento com os tratamentos convencionais a curto/médio prazo de tempo, obrigando o paciente a conviver com evoluções protraídas intensamente desconfortáveis (pruriginosas) e sob maiores riscos de infecção bacteriana secundária (impetiginação). Em certos casos, titubeia-se em indicar a biópsia, que até pode acrescentar algum dado diagnóstico mais esclarecedor quanto à etiologia, geralmente medicamentosa, mas nada adicional em termos terapêuticos.

Em 2024/2025, em 2 adolescentes, com 10 e 14 anos, que recorreram aos nossos préstimos, observou-se coincidentemente após 1 e 2 dias de vacinados, em campanha, contra o vírus da Dengue, uma erupção eritematosa associada com múltiplas lesões cutâneas, inclusive urticárias. Portanto, uma manifestação da variante leve do eritema multiforme e que felizmente responderam de forma satisfatória com a coadministração de corticoide (prednisolona) e um anti-histamínico sistêmico, durante 5 e 10 dias respectivamente.

No entanto, pode se instalar uma forma extremamente grave do eritema multiforme exsudativo, com intensa repercussão sistêmica: febre alta, artralgia, artrite, prostração, incluindo pneumonite e nefrite, referenciada como Síndrome de Stevens Johnson. Um quadro, felizmente muito raro, exteriorizado com um intenso eritema associado com múltiplas lesões de pele, incluindo palma das mãos e planta dos pés, respeitando apenas o couro cabeludo. As lesões do tipo vesicobolhoso indicam uma evolução mais grave, haja vista que a rotura das bolhas pode levar a uma extensa desnudação da pele (exposição da derme vermelha, sensibilíssima), dando o aspecto de “grande queimado”.

A extensão das lesões frequentemente atinge as mucosas, a saber:

• Nos olhos causando conjuntivite com fotofobia e secreção purulenta, inclusive alterações graves da córnea (ceratite seca) com irite, podendo levar à cegueira.
• Para o esôfago e laringe (obstrução respiratória), da mucosa genital (uretrite purulenta).

Nesses casos, impõem-se a internação para aporte hidroeletrolítico adequado e maiores cuidados no sentido de monitorar as complicações, principalmente a nível ocular com o ressecamento de córnea, mas também com a eventual necessidade de desbridamento do tecido necrótico e de antibioticoterapia na simples suspeita, até como medida preventiva de infecções secundárias estafilocócica/estreptocócica, assim como a indicação de hidrocortisona e plasma. O prognóstico nas crianças é menos reservado do que nos adultos. O índice de mortalidade é de aproximadamente 10%. As lesões cutâneas regridem gradualmente, num prazo de 1-4 semanas, sem deixar cicatrizes, mas as lesões de mucosa podem persistir durante meses, inclusive com períodos de recorrências/exacerbações. As recorrências, segundo a literatura, ocorrem em cerca de 20% dos casos, especialmente com nova ingestão de medicamentos (reação cruzada).

A impressão que fica é que as reações alérgicas medicamentosas, na maioria dos casos, são mais graves comparadas às demais, inclusive a nível de comprometimento hepático subclínico concomitante, revelado com o aumento das enzimas hepáticas: transaminases, gama GT (Gama-Glutamil-Transpeptidase), fosfatase alcalina e desidrogenase lática, às vezes, com elevação das taxas de bilirrubina direta conferindo uma coloração amarelada à pele e mucosas (icterícia).

Os medicamentos mais vezes implicados são os analgésicos (ácido acetilsalicílico, dipirona, butazolidina), antibióticos derivados da penicilina, sulfas de ação prolongada e os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) que vêm sendo prescritos mais amiúde e ascendendo significativamente na listagem. Já as reações mais graves ocorrem, especialmente, como consequência da administração de barbitúricos (anticonvulsivantes como o gardenal), portanto, em pacientes com algum problema neurológico e, daí, ser mais frequente a partir da idade pré-escolar (dos 5 anos), em virtude de estarem mais sujeitos a esses agentes.

Entretanto, ressalvas sejam feitas a essa impressão, pois certos alimentos também podem causar reações alérgicas graves. Nesse aspecto, é curioso que a DA (o eczema) é uma manifestação relativamente frequente, entretanto, muitas vezes, são os sintomas gastrintestinais, como a cólica intensa, o sangue oculto nas fezes (hematoquezia) e/ou a diarreia prolongada, que despertam a suspeita da alergia alimentar em tenra idade e o grande vilão é o leite de vaca, seguido pelos ovos (principalmente a clara), peixes, soja e o glúten (centeio, cevada, trigo, aveia em menor escala).

Em idade mais avançada, à medida que o cardápio vai sendo incrementado, daí, sim, as lesões eczematosas e urticarianas podem descortinar o cenário, com a introdução de outros alimentos como chocolate, algumas frutas principalmente cítricas (limão, mexerica, laranja) e mais frequentemente com os frutos do mar (camarão: o grande vilão), amendoim e as frutas oleaginosas (castanhas). Interessante que o leite, o chocolate, o tomate e os embutidos, em especial o salame, podem causar dor de cabeça em pacientes com predisposição alérgica e intensificá-la em portadores de enxaqueca, assim como a uva e o vinho é que leva a fama.

Fica um alerta com relação ao diagnóstico de intolerância à lactose, que vem sendo firmado de maneira crescente inadequadamente em pacientes com diarreia e cólica intensa logo que consomem algum produto lácteo e somente melhoram, em termos, quando fazem uso de produtos farmacêuticos que contêm a enzima exógena (sintética). A administração da enzima exógena, tipo Lacday ou LacLev, é um paliativo que surte efeito rapidamente, porém, é de curtíssima duração. Os comprimidos agem após 5 minutos, mas seu efeito não persiste mais do que 40 minutos e a eficácia é relativa.

É importante ressaltar que o órgão responsável pela síntese das enzimas digestivas, inclusive da lactase, é o intestino delgado e a intolerância à lactose ocorre como consequência da produção deficiente ou ausente da enzima lactase (alactasia). Ora! A alactasia primária (de nascença) é extremamente rara e se manifesta nos primeiros dias/meses de nascimento, portanto, quando os sintomas surgem mais tardiamente, deve existir algum distúrbio intestinal prejudicando a síntese da lactase orgânica/natural (endógena) e, consequentemente, causando uma intolerância secundária à lactose, fazendo com que o paciente exiba seus sintomas, com intensidade variável de acordo com a sensibilidade de cada qual, ao consumir alimentos ou medicações que contenham esse açúcar na composição.

A infecção intestinal (gastroenterite), como a causada pelo rotavírus, pode acarretar uma deficiência transitória na síntese de lactase e consequentemente os sintomas da intolerância à lactose durante um certo período, mais precisamente até restabelecer a homeostase da microbiota intestinal, mas não de forma definitiva. Nesses casos, principalmente quando é comprovada a intolerância à lactose através do teste específico, é importante excluir a possibilidade de uma enterite causada pela intolerância ao glúten, que tipifica a doença celíaca ou da causada pela alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), assim como, particularmente em pacientes estressados, da síndrome do cólon irritável.

Uma vez negligenciada a investigação, o problema que está condicionando a má absorção intestinal da lactose pode se estender a todos carboidratos, inclusive atingir outros nutrientes com repercussão multissistêmica. A doença celíaca (DC) pode ser confirmada através do teste genético (genotipagem), da pesquisa dos marcadores (anticorpos) e, sobretudo, pelos achados anatomopatológicos provenientes da endoscopia digestiva alta (presença de mais de 30 linfócitos intraepiteliais para cada 100 enterócitos, hiperplasia de criptas e atrofia vilositária referenciada como intestino careca).

Já como os exames específicos destinados ao rastreamento da APLV (Immunocap e Prick test) contabilizam cerca de 40% de resultados não detectáveis, correspondentes aos falso-negativos, a suspeita diagnóstica, frequentemente, emerge frente à presença de sangue nas fezes (hematoquezia). Entretanto, na maioria dos casos, o sangue não é visível a olho nu e como a pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser negativa, uma vez que o sangue não se faz presente em todas as amostras coletadas, a suspeita diagnostica frequentemente é comprovada pela prova terapêutica de exclusão aos produtos lácteos, inclusive da dieta materna.

Assim como a hematoquezia, a esofagite eosinofílica igualmente é um forte preditor da APLV, porém, além de nem sempre ser caracterizada pela endoscopia, tem o inconveniente do procedimento anestésico. Quanto à síndrome do cólon irritável: salve o “stress” do dia-a-dia.

A APLV quando se manifesta na infância, as fórmulas lácteas de seguimento são substituídas pelas fórmulas de proteínas extensamente hidrolisadas, sem lactose, tipo Pregomin Pepti/Danone, ou de aminoácidos livres (não conjugados), tipo Neocate/Danone, até os 2 anos de idade. Marco estabelecido pelo governo estadual/municipal (alguns), para iniciar a prova de desencadeamento (teste de provocação).

Pois bem, a alergia alimentar, independentemente do alimento incriminado, quando se manifesta na infância, a grande maioria dos pequenos tende a tolerar o alimento após uma certa idade, obviamente sempre com algum desconforto leve ao consumi-lo, como uma cólica e alguns flatos, eventualmente com uma diarreia e/ou com uma manifestação da DA, que seja uma coceirinha, ao contrário de quando a alergia alimentar aflora em idade avançada, casos em que a simples aversão ao alimento constitui um prenúncio embutido da alergia.

Já no que concerne aos aditivos a literatura assinala que menos de 1% das alergias alimentares são desencadeadas por conservantes, edulcorantes, espessantes e pelos corantes como a tartrazina que confere a cor amarela ou avermelhada aos doces, refrigerantes e até a alguns medicamentos. Entretanto, o FDA (Food and Drug Administration/Administração Federal de Alimentos e Medicamentos) – agência governamental federal dos Estados Unidos que controla produtos para garantir a segurança e saúde do consumidor norte-americano, mas de referência universal, no início de 2025, proibiu a adição desse corante, devido seu potencial cancerígeno e as demais agências mundiais tendem a seguir o mesmo posicionamento.

Com relação aos inalantes (poeira domiciliar, ácaros, fungos, pólens, pelos de animais), eles raramente causam urticária, mas, sim, sintomas relacionados com a asma e/ou com a rinite. Contudo, observa-se que muitos pacientes com antecedentes de alergia alimentar, também, têm alergia aos agentes inalatórios, particularmente aos pólens e, daí, os eventos alérgicos com manifestações cutâneas e/ou das vias aéreas superiores (rinites) e inferiores (asma) que se manifestam simultaneamente ou que se sucedem, em conformidade com a marcha atópica, mas sem que se determine uma ordem de acometimento ou um espaço de tempo transcorrido entre as manifestações.

Com relação às reações mais graves da alergia alimentar, elas ocorrem praticamente de imediato ou durante as primeiras duas/três horas do contato ou após a ingestão do alimento incriminado e não oferecem dúvidas na identificação do agente causador da reação, à exemplo de crianças que chocam com a simples inalação do vapor do leite fervido ou que desenvolvem inchaço no local de contato com um objeto (colher, garfo ou faca) utilizado no preparo de algum produto lácteo.

Em alguns casos, o inchaço pode atingir as camadas mais profundas da derme (constituída pelas camadas basal, espinhosa, granulosa e lúcida) e do tecido celular subcutâneo que agrega proteínas, lipídios, células do tecido nervoso e imunológico (macrófagos, neutrófilos e eosinófilos), configurando o chamado angioedema, considerado uma reação urticariforme grave. Uma designação não muito apropriada, haja vista que não se evidencia qualquer outra manifestação cutânea além do edema pronunciado em regiões como as pálpebras, lábios, língua e laringe causando espasmo de glote (abertura entre as cordas vocais, na parte superior da laringe) com afonia seguida de asfixia.

O leite de vaca, sem dúvidas, é o grande vilão especialmente para as crianças, assim como os camarões seguidos à distância pelo amendoim torrado e pelas frutas oleaginosas (castanhas) o são para os adultos, segundo casuística norte-americana. Uma cena do filme Uma Babá Quase Perfeita, de 1993, com o ator Robin Williams no restaurante, retrata bem esse fato com os camarões.

Obviamente que nesses eventos não se cogita administrar anti-histamínicos sistêmicos, que demoram algumas horas para agirem e os de uso tópico estão indicados para manter um microbioma cutâneo fisiologicamente adequado em se tratando de lesões eczematosas.

Nesses casos, é uma recomendação expressa em todos os guias nacionais e internacionais (Guideline Dermatite Atópica da American Academy of Allergy, Asthma and Immunology 2024), hidratar a pele, com a utilização de emolientes/loções hidratantes (tipo: Fisiogel, Cetaphil, Bepantol, CeraVe, Dermovance Al) “após o banho”, para otimizar o efeito, evitando a quentura da temperatura da água e utilizando produtos higiênicos hipoalergênicos (sabonetes, xampus, cremes e filtros solares). Nos casos de DA de contato, merecem cuidados adicionais a utilização de metais não nobres (brincos, correntes, colares, pulseiras, anéis e sobretudo, em tempos atuais, com os piercings) e de utensílios de látex ou de borracha, tais como: chupetas, bicos de mamadeiras e sandálias. Os mesmos cuidados devem ser adotados em se tratando de dermografismo: casos em que a pele encerra a mesma marca do objeto que manteve contato durante algum tempo ou sob a forma de pápulas com centro esbranquiçado, envoltas por um discreto halo eritematoso, geralmente, sem prurido, justificando, então, a chancela de lesões urticariformes.

Alguns autores contraindicam os anti-histamínicos de uso tópico, como creme Fenergan, Caladryl, pois além de não surtirem efeito, correm-se riscos de sensibilização. Outros especialistas, atribuem aos anti-histamínicos sistêmicos um papel secundário no controle do prurido na DA, uma vez que a histamina não é um mediador central na gênese do prurido das lesões, no entanto, a teoria é uma e na prática é outra e, talvez, objetivando destronar os corticosteroides de uso tópico, eis que surge o Alektos Derm (loção hidratante), um novo paliativo.

No entanto, ressalvas sejam feitas, haja vista que o produto contém ou deixa entrever a presença de bilastina que é um anti-histamínico de segunda geração, altamente seletivo, com atividade anti-inflamatória ao “inibir o receptor H1 de histamina”. Portanto, tem uma função “ipsis litteris” ao Alektos sistêmico (administrado por via oral), o que vai na contramão da propositura acima assinalada com relação ao papel secundário dos anti-histamínicos sistêmicos no combate ao prurido, independentemente de serem de primeira ou segunda geração. Contudo, a loção não deixa de ser uma boa alternativa e que, por não ser absorvida, característica que realmente a isenta de acarretar efeitos sedativos ou cardiotóxicos, ela pode ser utilizada a partir dos 7 dias de vida e por tempo indeterminado.

Cabe um adendo no que concerne aos anti-histamínicos de segunda geração não causarem sonolência, pois, valendo ser repetitivo: a teoria é uma coisa e a prática é bem outra, inclusive, principalmente em crianças de baixa idade, podem causar efeito paradoxal: excitação/extrema irritabilidade, após serem administrados. Cá entre nós: os anti-histamínicos que provocam sonolência, à exemplo dos tradicionais Benadryl e dos derivados da hidroxizina, podem até ser bem-vindos, para propiciar uma noite de sono mais tranquila.

Voltando à baila, segundo o encarte publicitário do produto, observa-se praticamente um restabelecimento do aspecto normal da pele, no sentido de melhora do ressecamento, hidratação, maciez, descamação, aspereza e opacidade da pele na região afetada e paralelamente do prurido já nas primeiras duas horas da aplicação, seguindo-se ao longo de 28 dias de uso. Na realidade, embora muitos pacientes tenham comprovado esses benefícios, é subjetivo indicar o hidratante que é mais fácil de espalhar (aplicar) e não ser pegajoso, o que proporciona a melhor sensação de toque seco e o de mais rápida absorção e hidratação, assim como o mais eficaz para alívio da comichão do prurido.

Um Tributo aos Imunossupressores

Imunossupressores são medicamentos que desaceleram a atividade ou eficiência do sistema imunológico e são utilizados isolados em monoterapia ou associados a outros medicamentos para evitar a rejeição de transplantes e nos tratamentos de doenças autoimunes, situações em que o organismo inexplicavelmente produz anticorpos contra si mesmo, o que não deixa de inferir uma idiopatia.

Assim, são várias as doenças de etiologia desconhecida, muitas chanceladas como autoimunes, cujo principal indicador é o exame do FAN (Fator Antinuclear). Entre as mais graves, devido a comprometer vários órgãos, destaca-se o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e a mais rara é a doença neurológica Miastenia Gravis, cuja principal característica é a fadiga e a fraqueza muscular. Também merecem atenção a Artrite Reumatoide, a Diabetes mellitus tipo I, a Doença Celíaca e a Doença de Crohn, a Anemia Aplástica e a Hemolítica Autoimune, assim como a Tireoidite de Hashimoto e a Vasculite de Kawasaki que ganhou notoriedade na pandemia da Covid 2019.

São doenças que não deixam de ser impactantes e “algumas” podem exigir a administração de imunossupressores sistêmicos, entre os quais, têm-se o metotrexato (methotrexate) que, assim como os corticoides derivados da prednisolona, prednisona, dexametasona… devem ser administrados, conforme princípios farmacológicos extensivos a todos os medicamentos, no início da doença ou quando os sintomas se agravam com a menor posologia e pelo tempo suficiente para aliviar a inflamação.

Sendo drogas que agem na divisão celular, com propriedade anti-inflamatória, estão essencialmente indicadas na prevenção da rejeição de transplantes e nos tratamentos de algumas doenças autoimunes inflamatórias crônicas, que tem a Psoríase como a maior representante na dermatologia. Entretanto, não deixam de gerar certa insegurança na necessidade das prescrições, a não ser em última instância, mesmo os tratamentos estando sob a regência de especialistas renomados.

Esse preconceito, embora justificável, não condiz com os imunossupressores da linha dermatológica tópica a exemplo do tacrolimo monoidratado (Tarfic pomada/Libbs), indicados nas Dermatites Atópicas que não respondem satisfatoriamente aos tratamentos convencionais ou nas recorrências (convencionou-se mais de quatro episódios anuais).

Recomenda-se aplicar uma camada fina sobre as lesões eczematosas “não infectadas” com a pomada Tarfic 0,03% acima dos 2 anos e a de 0,1% acima dos 15 anos, 2 vezes ao dia, por até 3 no máximo 6 semanas. Transcorridas até 3 semanas, havendo melhora significativa, continuar com uma aplicação diária, até a resolução do processo inflamatório. O ideal é aplicar um creme ou loção hidratante duas horas após o uso da pomada.

Os cuidados restringem-se à aplicação de vacinas, aguardando 14 dias para as vacinas inativadas (influenza e tríplice bacteriana: difteria, pertussis e tétano) e 28 dias para as atenuadas (tetra viral: sarampo, caxumba, rubéola e varicela).